第三节 重症哮喘
第三节 重症哮喘
支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势，参照全球哮喘防治创议（GINA）和我国2008年版支气管哮喘防治指南，将定义重新修订为哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。如果哮喘急性发作，虽经积极吸入糖皮质激素（≤1 000μg/d）和应用长效β2受体激动药或茶碱类药物治疗数小时，病情不缓解或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，哮喘发作后短时间内即进入危重状态，则称为重症哮喘。如病情不能得到有效控制，可迅速发展为呼吸衰竭而危及生命，故需住院治疗。
一、病因和发病机制
（一）病因
哮喘的病因还不十分清楚，目前认为同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
（二）发病机制
哮喘的发病机制不完全清楚，可能是免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其之间的相互作用。重症哮喘目前已经基本明确的发病因素主要有以下几种。
1.诱发因素的持续存在 诱发因素的持续存在使机体持续地产生抗原-抗体反应，发生气道炎症、气道高反应性和支气管痉挛，在此基础上，支气管黏膜充血水肿、大量黏液分泌并形成黏液栓，阻塞气道。
2.呼吸道感染 细菌、病毒及支原体等的感染可引起支气管黏膜充血肿胀及分泌物增加，加重气道阻塞；某些微生物及其代谢产物还可以作为抗原引起免疫—炎症反应，使气道高反应性加重。
3.糖皮质激素使用不当 长期使用糖皮质激素常常伴有下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能抑制，突然减量或停用，可造成体内糖皮质激素水平的突然降低，造成哮喘的恶化。
4.脱水、痰液黏稠、电解质紊乱 哮喘急性发作时，呼吸道丢失水分增加、多汗造成机体脱水，痰液黏稠不易咳出而阻塞大小气道，加重呼吸困难，同时由于低氧血症可使无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，合并代谢性酸中毒，使病情进一步加重。
5.精神心理因素 许多学者提出心理社会因素通过对中枢神经、内分泌和免疫系统的作用而导致哮喘发作，是使支气管哮喘发病率和死亡率升高的一个重要因素。
二、病理生理
重症哮喘的支气管黏膜充血水肿、分泌物增多甚至形成黏液栓以及气道平滑肌的痉挛导致呼吸道阻力在吸气和呼气时均明显升高，小气道阻塞，肺泡过度充气，肺内残气量增加，加重吸气肌肉的负荷，降低肺的顺应性，内源性呼气末正压（PEEPi）增大，导致吸气功耗增大。小气道阻塞，肺泡过度充气，相应区域毛细血管的灌注减低，引起肺泡通气/血流（V/Q）比例的失调，患者常出现低氧血症，多数患者表现为过度通气，通常PaCO2降低，若PaCO2正常或升高，应警惕呼吸衰竭的可能性或是否已经发生了呼吸衰竭。重症哮喘患者，若气道阻塞不迅速解除，潮气量将进行性下降，最终将会发生呼吸衰竭。哮喘发作持续不缓解，也可能出现血液循环的紊乱。
三、临床表现
1.症状 重症哮喘患者常出现极度严重的呼气性呼吸困难、被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，不能讲话、紧张、焦虑、恐惧、大汗淋漓。
2.体征 患者常出现呼吸浅快，呼吸频率＞30/min，可有三凹征，呼气期两肺满布哮鸣音，也可哮鸣音不出现，即所谓的“寂静胸”，心率增快（＞120/min），可有血压下降，部分患者出现奇脉、胸腹反常运动、意识障碍，甚至昏迷。
四、实验室检查和其他检查
1.痰液检查 哮喘患者痰涂片显微镜下可见到较多嗜酸性粒细胞、脱落的上皮细胞。
2.呼吸功能检查 哮喘发作时，呼气流速指标均显著下降，第1秒钟用力呼气容积（FEV1）、第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%，即1秒率）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。大多数成人哮喘患者呼气峰值流速＜50%预计值则提示重症发作，呼气峰值流速＜33%预计值提示危重或致命性发作，需做血气分析检查以监测病情。
3.血气分析 由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比例失衡，大多数重症哮喘患者有低氧血症，PaO2＜8.0kPa（60mmHg），少数患者PaO2＜6.0kPa（45mmHg），过度通气可使PaCO2降低，pH上升，表现为呼吸性碱中毒；若病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，血pH下降，出现呼吸性酸中毒；若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。PaCO2正常往往是哮喘恶化的指标，高碳酸血症是哮喘危重的表现，需给予足够的重视。
4.胸部X线检查 早期哮喘发作时可见两肺透亮度增强，呈过度充气状态，并发呼吸道感染时可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。重症哮喘要注意气胸、纵隔气肿及肺不张等并发症的存在。
5.心电图检查 重症哮喘患者心电图常表现为窦性心动过速、电轴右偏、偶见肺性P波。
五、诊 断
1.哮喘的诊断标准
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，第1秒用呼气容积增加≥12%，且第1秒用呼气容积增加绝对值≥200ml；③呼气峰值流速日内（或2周）变异率≥20%。
符合（1）～（4）条或（4）～（5）条者，可以诊断为哮喘。
2.哮喘的分期及分级 根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。哮喘急性发作时病情严重程度可分为轻度、中度、重度、危重四级（表9-1）。
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表9-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
注：（mmHg）×0.133=（kPa）。
六、鉴别诊断
1.左侧心力衰竭引起的喘息样呼吸困难
（1）患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。
（2）阵发性咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。
（3）胸部X线及心电图检查符合左心病变。
（4）鉴别困难时，可雾化吸入β2受体激动药或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.慢性阻塞性肺疾病
（1）中老年人多见，起病缓慢、病程较长，多有长期吸烟或接触有害气体的病史。
（2）慢性咳嗽、咳痰，晨间咳嗽明显，气短或呼吸困难逐渐加重。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期和哮喘区分有时十分困难，用支气管扩张药和口服或吸入激素做治疗性试验可能有所帮助。慢性阻塞性肺疾病也可与哮喘合并同时存在。
3.上气道阻塞
（1）呼吸道异物者有异物吸入史。
（2）中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病，多有相应的临床病史。
（3）上气道阻塞一般出现吸气性呼吸困难。
（4）胸部X线摄片、CT、痰液细胞学或支气管镜检查有助于诊断。
（5）平喘药物治疗效果不佳。
此外，应和变态反应性肺浸润、自发性气胸等相鉴别。
七、急诊处理
哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，应给予高度重视。高危患者包括：①曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；③正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；④目前未使用吸入糖皮质激素；⑤过分依赖速效β2受体激动药，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；⑥有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静药；⑦有对哮喘治疗不依从的历史。
（一）轻度和部分中度急性发作哮喘患者可在家庭中或社区中治疗
治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动药，在第1小时每次吸入沙丁胺醇100～200μg或特布他林250～500μg，必要时每20min重复1次，随后根据治疗反应，轻度调整为3～4h再用2～4喷，中度1～2h用6～10喷。如果对吸入性β2受体激动药反应良好（呼吸困难显著缓解，呼气峰值流速占预计值＞80%或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。
（二）部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗
1.联合雾化吸入β2受体激动药和抗胆碱能药物 β2受体激动药通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞脱颗粒和介质的释放等，缓解哮喘症状。重症哮喘时应重复使用速效β2受体激动药，推荐初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药。雾化吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（常用剂量为50～125μg、溴化氧托品等可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，与β2受体激动药联合使用具有协同、互补作用，能够取得更好的支气管舒张作用。
2.静脉使用糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物，重度哮喘发作时应尽早静脉使用糖皮质激素，特别是对吸入速效β2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持者。如静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1 000mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d），分次给药，待病情得到控制和缓解后，改为口服给药（如静脉使用激素2～3d，继之以口服激素3～5d），静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应。
3.静脉使用茶碱类药物 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。临床上在治疗重症哮喘时静脉使用茶碱作为症状缓解药，静脉注射氨茶碱［首次剂量为4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/（kg·min），静脉滴注维持剂量为0.6～0.8mg/（kg·h）］，茶碱可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，其有效、安全的血药浓度范围应在6～15μg/ml，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。发热、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起重视，并酌情调整剂量。
4.静脉使用β2受体激动药 平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。
5.氧疗 使SaO2≥90%，吸氧浓度一般30%左右，必要时增加至50%，如有严重的呼吸性酸中毒和肺性脑病，吸氧浓度应控制在30%以下。
6.气管插管机械通气 重度和危重哮喘急性发作经过氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动药等治疗，临床症状和肺功能无改善，甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥6.0kPa（45mmHg）等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。
（李云龙）