肺 栓 塞
第五节 肺 栓 塞
肺栓塞（PE）是由于静脉或右心腔内血栓脱落，或其他栓子（如羊水、脂肪等）进入静脉系统，经右心而进入肺循环，阻塞肺动脉及其分支，从而引起不同程度的呼吸循环功能障碍、肺坏死和其他病理生理变化。PE是急性肺部疾病的常见原因。目前美国每年发病率约60万人以上，死亡于PE的达20万，在临床死亡原因中居第三位。值得注意的是凡及时作出诊断及治疗的PE患者中，只有7%死亡，而没有被考虑PE诊断的患者中60%死亡，其中33%在第1小时内迅速死亡。鉴于上述结果。目前出现过多地诊断PE及抗凝治疗，从而又增加了病死率。据报告生前能被确诊者仅10%～50%；因此早期正确诊断PE是内科医生极为重要的问题。由于临床对PTE常常误诊；临床已确诊的PTE约2/3在尸检时被否定；同样尸检中确诊为PTE，其中2/3临床没能诊断。因此对已发现的可疑患者还必须作进一步检查。在我国本病发病率较低，据病理资料，PE的尸检检出率为3%。近年来，PE发病率在我国也有逐渐增多的趋势。
一、病 因
（一）栓子的来源
（1）深部静脉血栓：是血栓栓子的主要来源，原发部位以下肢深静脉为主，由血栓引起的PE也称肺血栓栓塞（PTE）。尤其是行胸、腹部手术，患脑血管意外及急性心肌梗死的患者中肺栓塞的发病率很高。
（2）右房和右室附壁血栓：多见于充血性心力衰竭和心房颤动者，其中以风湿性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺心病、心肌炎等最为常见。
（3）感染病灶：二尖瓣病变、心室间隔缺损或动脉导管未闭伴心内膜炎、下肢静脉炎等。
（二）癌栓
癌栓中以肺、胰腺、消化道和生殖系统的新生物最易发生坏死脱落形成栓子，其次为白血病和淋巴肉瘤。
（三）脂肪栓
以下肢长骨骨折者多见，有时也见于心肺复苏术后、体外循环过程中、烧伤、肾移植等。
（四）羊水栓
由于子宫强烈收缩导致子宫内膜破裂、子宫肌或子宫颈撕裂、外科手术切口等使羊水进入子宫静脉而引起。
（五）空气栓
可见于颈部开放性损伤、流产、胸外伤；人工气胸或气腹等。
（六）其他
如肺动脉内原发性血栓形成、骨髓炎脓性病变、寄生虫卵栓（急性血吸虫病时大量虫卵可在短期内进入肺循环，导致肺栓塞）、过度肥胖、高龄、长期卧床、肿瘤、妊娠、腹（盆）腔内大肿瘤压迫、心脏疾病（如心房颤动、心力衰竭）、药物（如避孕药）、严重创伤、静脉曲张、炎症或损伤（手术或长期静脉输液）等。
二、发病机制
PTE发生后，肺血管被阻塞，随之而来的神经反射、神经体液的作用，可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。
（一）呼吸系统的病理生理
1.肺泡无效腔增加 被栓塞的区域出现无血流灌注，使通气-灌注失常，不能进行有效地气体交换，故肺泡无效腔增大。
2.通气受限 栓子释放的5-羟色胺、组胺、缓激肽等，均可引起支气管痉挛，通气降低。表现为中心气道的直径减小，气道阻力明显增高。
3.肺泡表面活性物质丧失 表面活性物质主要是维持肺泡的稳定性。当肺毛细血管血流中断2～3h，表面活性物质即减少；12～15h，损伤已非常严重；血流完全中断24～48h，肺泡可变形及塌陷，出现充血性肺不张，临床表现有咯血。
4.低氧血症 由于上述原因，低氧血症常见。当肺动脉压明显增高时，原正常低通气带的血流充盈增加，通气-灌注明显失常，严重时可出现分流。心功能衰竭时，由于混合静脉血氧分压的低下均可加重缺氧。
5.低碳酸血症 为了补偿通气-灌注失常产生的无效通气，产生过度通气，使动脉血PaCO2下降。
（二）血流动力学改变
发生肺栓塞后即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心输出量猝然降低，血压下降等。70%患者平均肺动脉压高于2.67kPa（20mmHg），一般为3.33～4.0kPa（25～30mmHg），血流动力学改变程度主要由如下条件决定。
（1）血管阻塞程度：肺毛细血管床的储备能力非常大，只有50%以上的血管床被阻塞时，才出现肺动脉高压。实际上肺血管阻塞20%～30%时，就出现肺动脉高压，这是由于神经体液因素的参与。
（2）神经、体液因素除引起肺动脉收缩外，也引起冠状动脉、体循环血管收缩，危及生命，至呼吸心搏骤停。
（3）栓塞前心肺疾病状态。可影响肺栓塞的结果，如肺动脉压可高于5.33kPa（40mmHg）。
（三）神经体液介质的变化
新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤维蛋白溶酶原，当栓子在肺血管网内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、血栓素A2（TXA2）、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物（FDP）等。它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。
三、临床表现
临床表现取决于栓子的大小、数量的多少、栓塞的范围和发作的急缓以及栓塞前的心肺情况，故临床表现轻重悬殊。
（一）症状
1.呼吸困难 是肺栓塞后最常见的症状。呼吸困难的程度和持续时间与栓子的大小有关。栓子较大时，呼吸困难严重且持续时间长，常常伴有发绀。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难。
2.胸痛 胸痛有两种类型：一种表现为胸骨后痛，并向咽、颈、臂部放射，程度较剧烈；另一种为胸膜性疼痛，与呼吸运动有关。
3.晕厥 提示脑供血量不足，是危险的先兆，也是猝死或病死的主要原因。非猝死者常常伴有烦躁、恐惧、出冷汗、发绀等。
4.咳嗽、咯血 咳嗽也是早期的表现之一，患者多表现为刺激性干咳，主要为反射性迷走神经兴奋或胸膜受刺激所致。当肺梗死或充血性肺不张存在时，出现咯血，一般为小量咯血，大咯血者很少。
5.休克 约10%的患者发生休克，且均为巨大栓子栓塞。表现为血压下降、大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。
6.其他 如心动过速、心力衰竭突然发作、慢性阻塞性肺病恶化、过度通气等。
（二）体征
1.呼吸系统体征 呼吸困难是最常见的体征。患者表现为呼吸急促，呼吸频率达每分钟40～50次，常伴有发绀。局限性中等肺栓塞，体征常不明显，或仅有局限性呼吸音减低，少量干、湿性啰音。当栓塞后出现肺不张、心力衰竭、肺毛细血管渗透性增加时，可在梗死区及其周围出现肺实变的体征，即局部叩诊呈浊音、呼吸音减低、语颤增强、管状呼吸音等。肺间质水肿者肺部出现哮鸣音。累及胸膜后，有胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。凡怀疑有肺栓塞者，应仔细检查，一旦栓子溶解消失后，肺部体征随即消失。
2.循环系统体征 心动过速往往是肺栓塞患者唯一而且持续的体征。除此之外，患者还可出现肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂，右室舒张期奔马律及第四心音，三尖瓣区收缩期杂音，肺动脉瓣区收缩期及舒张期杂音。有右心衰竭时，可出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性。
3.其他 肺栓塞后可有发热，体温一般在38 ℃左右，可持续1周以上，早期虽可出现高热，体温达39 ℃以上，但持续超过39 ℃者甚少，否则应考虑合并感染。此外部分患者可有黄疸。(https://www.daowen.com)
（三）实验室检查及辅助检查
1.一般检查 可出现血白细胞增高、血沉加快、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、胆红素等升高，但对本病的诊断无特异性。
2.D-Dimer 对急性肺栓塞诊断的敏感性高达92%～100%，而特异性仅为40%～43%。所以，在临床应用过程中，D-Dimer对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本排除急性肺栓塞。在任何情况下D-Dimer测定值大于500μg/L都不能作为急性肺栓塞的确诊依据。由于D-Dimer特异性较差，所以肿瘤、感染、心肌梗死等患者及80岁以上人群D-Dimer升高对急性肺栓塞的诊断并无意义。
3.胸部X线检查 X线胸片有局限性肺纹理减少或消失，呈非节段分布的浸润性阴影，局限性或普遍性肺血流量减少。当出现肺梗死时。可见圆形或楔形阴影。部分患者可见单侧膈肌升高，肺不张，肺动脉高压，有右心房、右心室增大等。
4.动脉血气分析及肺功能
（1）吸空气时，约85%PTE患者显示PaO2低于10.7kPa（80mmHg）。其可提示栓塞的程度。
（2）肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-aDO2）的测定，较PaO2更有意义。因发生栓塞后，患者常有过度通气，因此PaCO2下降，肺泡气的氧分压（PAO2）增高，PA-aDO2应明显增高。
（3）无效腔气/潮气量比值（VD/VT）在栓塞时增高，当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，比值大于40%提示PTE可能，小于40%又无临床栓搴的表现可排除PTE。
（4）动脉氧分压多降低，但正常者不能排除肺栓塞。
5.心电图 电轴右偏，极度顺钟向转位，反映右心室负荷的SⅠQⅢTⅢ波形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变，部分患者可出现病理性Q，Ⅱ、Ⅲ、aVF酷似下壁心肌梗死，但不多见。
6.肺动脉造影 选择性肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最正确最可靠的方法，其阳件率R达85%～90%，可确定栓塞的部位、范围，假阳性很少。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
有发生肺栓塞的基本病因或/和栓子脱落的诱因，有呼吸困难、胸痛及胸片、心电图的改变，确诊需行肺动脉造影。
（二）鉴别诊断
有胸骨后疼痛及休克者均应与急性心肌梗死、主动脉夹层瘤破裂等鉴别。有呼吸困难、胸痛等表现者，应与自发性气胸、胸膜炎等鉴别。有发热、咳嗽、胸痛、X线胸片示浸润性改变等，应与肺炎、肺脓肿等鉴别。
五、治 疗
治疗原则是及时给予溶栓治疗，纠正缺氧，防治各种并发症。
（一）一般治疗
1.给氧 一般患者可用鼻导管给氧。重症者需使用面罩或间歇正压机械呼吸，如出现急性呼吸窘迫综合征时，则需呼气末正压呼吸或高频通气。
2.抗体克治疗 常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖250～500ml中静脉滴注，开始速度为2.5μg/（kg·min），以后根据血压情况调节输液速度，使收缩压维持在12.0kPa（90mmHg）低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，既有扩容作用，又具有抗凝，促进血栓溶解，降低血小板活性的作用。亦可使用多巴酚丁胺，用法与多巴胺相同。
3.抗心衰治疗 可酌情选用毛花苷C 0.2～0.4mg或毒毛花苷K 0.125～0.25mg，加入5%葡萄糖注射液20～40ml中缓慢静脉推注。未合并休克者，可酌情使用呋塞米等利尿剂以减轻心脏负荷。
4.止痛 有严重胸痛者，可使用吗啡5～10mg皮下注射，合并有休克者禁用，改用布桂嗪100mg肌肉注射。
5.其他 病情严重者应绝对卧床休息，如合并感染者应抗感染治疗；有支气管痉挛者可使用氨茶碱稀释后缓慢静脉推注，必要时可使用地塞米松；合并有心律失常者酌情使用抗心律失常药物。
（二）抗凝治疗
1.肝素疗法 临床上一经确诊或高度怀疑为急性肺栓塞者，在无使用抗凝治疗的绝对禁忌证时应立即开始肝素治疗，以防止血小板-凝血酶的相互作用。
（1）方法：首次剂量为1万～2万U静脉推注，以后每小时1 000U静脉滴注或5 000～7 500U，4～6h静脉推注1次。持续使用7～10d，正确的使用肝素应根据凝血酶原时间和凝血酶生成时间来调节。一般使用肝素使凝血酶原时间延长为正常的2～2.5倍，或者凝血酶生成时间达正常的1.5～2.5倍。
（2）禁忌证：凡年龄在60岁以上、有异常凝血、慢性肝脏病、舒张压超过11.7kPa（10mmHg）或有严重的肺动脉高压症者，使用肝素时应非常慎重。而近2个月内有颅内出血、肝肾功能不全、有出血性疾病、活动性消化性溃疡、10d内做过大手术（尤其是颅内手术及眼科手术及细菌性心内膜炎者应禁用肝素
（3）副作用：肝素治疗的主要副作用是出血，出血部位常见于皮肤穿刺处、插管处、其次为胃肠道、腹膜后间隙或颅内。发生出血时，可静脉滴注鱼精蛋白中和体内的肝素，1mg的鱼精蛋白可中和等量的肝素，一般每次静脉滴注量不超过50mg。
2.维生素K拮抗剂 常用的口服抗凝剂为香豆素类抗凝剂和醋硝香豆素片，临床上可使用双香豆素或双香豆素乙酯，首剂200mg，次日100mg口服。以后每天25～75mg口服维持，或华法林首剂15～20mg，次日10mg口服，维持量为2.5～5mg/d；也可使用醋硝香豆素片，首次剂量为2～4mg，维持量为1～2mg/d。因口服抗凝药物发挥治疗作用需3～5d，因此常需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用后，才停用肝素。一般抗凝剂常常需要使用3～4个月。
（三）溶栓疗法
溶栓治疗在起病6～9h内用药，可直接溶解血栓，也有人认为开始治疗时间可迟到48h，但最迟不得超过5d。
1.适应证 急性巨大肺栓塞、休克、心肺功能不全者。
2.禁忌证 与肝素治疗的禁忌证相同。
3.方法
（1）链激酶；：20万～50万U溶于300ml生理盐水注射液或葡萄糖注射液中，于30min左右静脉滴注完毕，以后以每小时10万U的速度维持12～72h。为防止变态反应，可在用药前半小时的肌肉注射异丙嗪25mg，并静脉推注地塞米松5～8mg。如患者近2～3个月有过链球菌感染史，则使用链激酶可能无效，应改为尿激酶治疗。
（2）尿激酶：25万U（4 000～4 400U/kg）溶于生理盐水注射液或5%葡萄糖注射液溶于100ml中；于30min静脉滴注完毕，以后以每小时4 000U/kg的速度维持12～24h。用药前不必使用抗过敏药物。
（3）目前已有一些新的溶栓剂，如重组组织纤溶酶原40～80mg静脉滴注，同时加用肝素（用法见前），可显著降低肺循环阻力。其特点为可选择性地作用于已形成的血栓，使之溶解，而不产生全身性的纤维蛋白溶解作用。
4.副作用 主要的副作用是出血，发生率达18%～27%。因此，在溶栓治疗前及治疗时，应注意监测血小板、凝血时间、凝血酶原时间等。如发生出血，可给予10% 6-氨基己酸20～50ml以对抗纤维蛋白溶解作用；必要时可输新鲜血液。
（四）外科手术治疗
在上述治疗无效的情况下，为使患者脱离危险，可行选择性肺动脉造影，明确栓子部位的前提下，行外科手术治疗。
（五）其他栓子的治疗
如为空气栓塞，主要采取头低脚高位，使空气栓子由肺移向下肢，等待空气吸收；羊水栓塞、脂肪栓塞，应使用肾上腺糖皮质激素。其余治疗与上述血栓栓子栓塞相同。
（徐家涛）