高血压危象

第一节　高血压危象

在急诊工作中，常常会遇到一些血压突然和显著升高的患者，伴有症状或有心、脑、肾等靶器官的急性损害，如不立即进行降压治疗，将产生严重并发症或危及患者生命，称为高血压危象。其发病率约占高血压患者的1%～5%。

以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有：高血压急症、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压等。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第七次报告（JNC7）对高血压急症和次急症的定义简单明了。高血压急症指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害。如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官新近或急性功能损害，则定义为高血压次急症。广义的高血压危象包括高血压急症和次急症；狭义的高血压危象等同于高血压急症。

值得注意的是，高血压急症与高血压次急症均可合并慢性器官损害，但区别两者的唯一标准是有无新近发生的或急性进行性的严重靶器官损害。高血压水平的绝对值不构成区别两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害或损害的程度并非呈正比。例如，孕妇的血压在28.0/16.0kPa（210/120mmHg）可能会并发子痫，而慢性高血压患者血压高达29.3/18.7kPa（220/140mmHg）可能无明显症状，前者隶属于高血压急症，而后者则被视为高血压次急症。临床上，有些高血压急症患者可能过去已经有高血压（原发性或继发性），而有些患者可能首次就诊才发现高血压。

近年来，随着对自动调节阈的理解，临床上得以能够正确地把握高血压急症的降压幅度。尽管血压有显著的可变性，但血压的自动调节功能可维持流向生命器官（脑、心、肾）的血流在很小的范围内波动。例如，当平均动脉压低到8.0kPa（60mmHg）或高达16.0kPa（120mmHg），脑血流量可被调节在正常压力范围内。然而，在慢性高血压患者，其自动调节的下限可以上升到平均动脉压的13.3～16.0kPa（100～120mmHg），高限可达20.0～21.3kPa（150～160mmHg），这个范围称为自动调节阈。达到自动调节阈低限时发生低灌注，达到高限则发生高灌注。与慢性高血压类似，老年患者和伴有脑血管疾病的患者自动调节功能也受到损害，其自动调节阈的平均低限大约比休息时平均动脉血压低20%～25%。对高血压急症患者最初的治疗可以将平均动脉血压谨慎地下降20%的建议就是由此而来的。

高血压急症的病因临床上主要包括：①急性脑血管病：脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下隙出血等。②主动脉夹层动脉瘤。③急性左心衰竭伴肺水肿。④急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）。⑤先兆子痫、子痫。⑥急性肾衰竭。⑦微血管病性溶血性贫血。

高血压次急症的病因临床上主要包括：①高血压病3级（极高危）。②嗜铬细胞瘤。③降压药物骤停综合征。④严重烧伤性高血压。⑤神经源性高血压。⑥药物性高血压。⑦围术期高血压。

一、病因与发病机制

（一）病因

高血压危象的促发因素很多，最常见的是在长期原发性高血压患者中血压突然升高，占40%～70%。另外，25%～55%的高血压危象患者有可查明原因的继发性高血压，肾实质病变占其中的80%。高血压危象的继发性原因主要包括如下几个。①肾实质病变：原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾炎。②涉及肾脏的全身系统疾病：系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、血管炎。③肾血管病：结节性多动脉炎、肾动脉粥样硬化。④内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症。⑤药品：可卡因、苯异丙胺、环孢素、可乐定撤除、苯环利定。⑥主动脉狭窄。⑦子痫和先兆子痫。

（二）发病机制

各种高血压危象的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但与下列因素有关。

1.交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加　在各种应激因素（如严重精神创伤、情绪过于激动等）作用下，交感神经张力、血液中血管收缩活性物质（如肾素、血管紧张素Ⅱ等）大量增加，诱发短期内血压急剧升高。

2.局部或全身小动脉痉挛

（1）脑及脑细小动脉持久性或强烈痉挛导致脑血管继之发生“强迫性”扩张，结果脑血管过度灌注，毛细血管通透性增加，引起脑水肿和颅内高压，诱发高血压脑病。

（2）冠状动脉持久性或强烈痉挛导致心肌明显缺血、损伤甚至坏死等，诱发急性冠脉综合征。

（3）肾动脉持久性或强烈收缩导致肾脏缺血性改变、肾小球内高压力等，诱发肾衰竭。

（4）视网膜动脉持久性或强烈痉挛导致视网膜内层组织变性坏死和血-视网膜屏障破裂，诱发视网膜出血、渗出和视神经盘水肿。

（5）全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质进一步增加，形成病理性恶性循环，加剧血管内膜损伤和血小板聚集，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压危象。

3.脑动脉粥样硬化　高血压促成脑动脉粥样硬化后斑块或血栓破碎脱落易形成栓子，微血管瘤形成后易于破裂，斑块和（或）表面血栓形成增大，最终致动脉闭塞。在血压增高、血流改变、颈椎压迫、心律不齐等因素作用下易发生急性脑血管病。

4.其他　引起高血压危象的其他相关因素尚有神经反射异常（如神经源性高血压危象等）、内分泌激素水平异常（如嗜铬细胞瘤高血压危象等）、心血管受体功能异常（如降压药物骤停综合征等）、细胞膜离子转移功能异常（如烧伤后高血压危象等）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活（如高血压伴急性肺水肿等）。此外，内源性生物活性肽、血浆敏感因子（如甲状旁腺高血压因子、红细胞高血压因子等）、胰岛素抵抗、氧化亚氮合成和释放不足、原癌基因表达增加以及遗传性升压因子等均在引起高血压急症中起一定作用。

二、诊　　断

接诊严重的高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而有重点，目的是尽快鉴别高血压急症和次急症。应询问高血压病史、用药情况、有无其他心脑血管疾病或肾脏疾病史等。除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。如果怀疑继发性高血压，应在治疗开始前留取血和尿液标本。实验室检查至少应包括心电图和尿常规。高血压急症的临床特征见表10-1。

表10-1　高血压急症患者的临床特征

高血压急症患者通常血压很高，收缩压＞28.0kPa（210mmHg）或舒张压＞18.7kPa（140mmHg）。但是，鉴别诊断的关键因素通常是靶器官损害，而不是血压水平。妊娠妇女或既往血压正常者血压突然增高、伴有急性靶器官损害时，即使血压测量值没有达到上述水平，仍应视为高血压急症。单纯血压很高、没有症状也没有靶器官急性或进行性损害证据的慢性高血压患者（其中可能有一部分为假性高血压患者）以及因为疼痛、紧张、焦虑等因素导致血压进一步增高的慢性高血压患者，通常不需要按高血压急症处理。

三、治　　疗

（一）治疗原则

治疗的选择应根据对患者的综合评价诊断而定，靶器官的损害程度决定血压下降到何种安全水平以限制靶器官的损害。治疗评价依据见表10-2。

表10-2　治疗评价的依据

高血压急症应住院治疗，重症收入CCU（ICU）病房。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。勤测血压（每隔15～30min），如仍然高于24.0/18.0kPa（180/120mmHg），应同时口服降压药物。(https://www.daowen.com)

降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。在正常情况下，尽管血压经常波动[平均动脉压8.0～20.0kPa（60～150mmHg）]，但心、脑、肾的动脉血流能够保持相对恒定。慢性血压升高时，这种自动调节作用仍然存在。但调节范围上移，血压对血流的曲线右移，以便耐受较高水平的血压，维持各脏器的血流。当血压上升超过自动调节阈值之上时，便发生器官损伤。阈值的调节对治疗非常有用。突然的血压下降，会导致器官灌注不足。在高血压危象中，这种突然的血压下降，在病理上会导致脑水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死。患者会出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件，对患者有害无益。对正常血压者和无并发症的高血压患者的脑血流的研究显示，脑血流自动调节的下限大约比休息时平均动脉压低20%～25%。因此，初始阶段（几分钟到两个小时内）平均动脉压的降低幅度不应超过治疗前水平的20%～25%。平均动脉压在最初30～60min内下降到14.7～15.36kPa（110～115mmHg），假如患者能很好耐受，且病情稳定，超过24h后再把血压降至正常。无明显靶器官损害患者应在24～48h内将血压降至目标值。

上述原则不适用于急性缺血性脑卒中的患者。因为这些患者的颅内压增高、小动脉收缩、脑血流量减少，此时机体需要依靠平均动脉压的增高来维持脑的血液灌注。此时若进行降压治疗、特别是降压过度时，可导致脑灌注不足，甚至引起脑梗死。因此一般不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗。关于急性出血性脑卒中合并严重高血压的治疗方案目前仍有争论，但一般认为平均动脉压＞17.3kPa（130mmHg）时应该使用经静脉降压药物。

高血压次急症不伴有严重的靶器官损害，不需要特别的处理，可以口服抗高血压药物而不需要住院治疗。

高血压急症在临床上表现形式不同，治疗的药物和处理方法也有差异。高血压急症伴有心肌缺血、心肌梗死、肺水肿时，如果血压持续升高，可导致左室壁张力增加，左室舒张末容积增加，射血分数降低，同时心肌耗氧量增加。此时宜选用硝普钠或硝酸甘油以迅速降低血压，心力衰竭亦常在血压被控制的同时得到控制。此时若加用利尿剂或鸦片类药物，可增强其降压效果。也可以两种药物联合应用。此外，开通病变血管也是非常重要的。此类患者，血压的目标值是使其收缩压下降10%～15%。

高血压急症伴有神经系统急症是最难处理的。高血压脑病是排除性诊断。需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下隙出血。以上各种情况的处理是不同的。①脑出血：在脑出血急性期，如果收缩压大于28.0kPa（210mmHg），舒张压大于14.7kPa（110mmHg）时方可考虑应用降压药物，首选拉贝洛尔、卡托普利，但要避免血压下降幅度过大，一般降低幅度为用药前血压的20%～30%为宜，同时应脱水治疗降低颅内压。②缺血性脑卒中：一般当舒张压大于17.3kPa（130mmHg）时，方可小心将血压降至14.7kPa（110mmHg），一般选用硝普钠、尼卡地平、酚妥拉明。通常选择硝普钠。③蛛网膜下隙出血：首选降压药物以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，因为尼莫地平具有抗缺血的作用。蛛网膜下隙出血首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持收缩压在17.3～21.3kPa（130～160mmHg）之间。④高血压脑病：目前主张选用尼群地平、尼卡地平、酚妥拉明、卡托普利或拉贝洛尔。高血压脑病的血压值要比急性缺血性脑卒中要低。高血压脑病平均压在2～3h内降低20%～30%。

高血压急症伴肾脏损害是非常常见的。有的患者尽管血压很低，但伴随着血压的升高，肾脏的损害也存在。尿中出现蛋白、红细胞、血尿素氮和肌酐升高，都具有诊断意义。非诺多泮是首选，它没有毒性代谢产物并可改善肾脏功能。高血压急症伴肾脏损害要在1～12h内使平均动脉压下降0～25%，平均动脉压在第1小时下降10%，紧接2h下降10%～15%。

高血压急症伴主动脉夹层有特殊处理。高血压是急性主动脉夹层形成的重要易患因素，此症死亡率极高（90%），因而降压治疗必须迅速实施，以防止主动脉夹层的进一步扩展。治疗时，在保证脏器足够灌注的前提下，应使血压维持在尽可能低的水平。首选静脉给药的β阻滞剂如艾司洛尔或美托洛尔，可以减少夹层的发展，同时给予硝普钠，其目标血压比其他高血压急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值是将血压降至理想水平，在30min内使收缩压低于16.0kPa（120mmHg）。药物治疗只是暂时的，最终需要外科手术。但也有部分主动脉夹层的患者需长期用药物维持。

儿茶酚胺诱发的高血压危象，此症的特点是β肾上腺素张力突然升高。这类患者通常由于突然撤掉抗高血压药物造成。如撤除可乐定后反弹性血压升高；摄入拟交感类药物并发的高血压及嗜铬细胞瘤等。由于儿茶酚胺升高导致的高血压急症，最好用α受体阻滞剂，如酚妥拉明，其次要加用β受体阻滞剂。

怀孕期间的高血压急症，处理起来要非常谨慎和小心。硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是比较好的选择。在美国，口服硝苯地平和β受体阻滞剂是次要的选择。妊娠高血压综合征伴先兆子痫使收缩压低于12.0kPa（90mmHg）。

围术期高血压处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因，去除诱因后血压仍高者，要降压处理。围术期的高血压的原因，是由于原发性高血压、焦虑和紧张、手术刺激、气管导管拔管、创口的疼痛等造成。手术前，降压药物应维持到手术前1d或手术日晨，长效制剂降压药宜改成短效制剂，以便麻醉管理。对于术前血压高的患者，麻醉前含服硝酸甘油、硝苯地平，也可用艾司洛尔300～500μg/kg静注，随后25～100μg/（kg·min）静滴，或者用压宁定首剂12.5～25mg，3～5min，随后5～40mg/h静滴。拔管前用压宁定或艾司洛尔，剂量同前。

（二）降压药物的选择

1.高血压急症静脉降压药物　用于高血压急症的经静脉降压药物主要有以下几种。

（1）硝普钠：是治疗高血压急症的最佳选择和最广泛使用的药物之一。该药为血管扩张剂，通过扩张周围血管，降低外周阻力而使血压下降。通常以25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml持续静脉滴注，滴速为每分钟10～30滴。给药时应注意避光。一般在给药后30s内血压开始下降，故应严密监测血压变化，据此调整静滴速度，使血压维持在适当水平。长期高剂量使用或患者存在肾功能不全时，易发生氰化物中毒。硝普钠应慎用或禁用于下列情况：①高血压脑病、脑出血、蛛网膜下隙出血。因该药可通过血-脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内高压者一般不予应用。②急进型恶性高血压、高血压伴急性肾衰竭、肾移植性高血压、高血压急症伴严重肝功能损害等，因该药在体内与巯基结合后分解为氰化物与氧化亚氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部需经肾脏排出。一般肾功能正常者硫氰酸盐排泄时间约为3d。故肝、肾功能不良患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒，产生呼吸困难、肌痉挛、精神变态、癫痫发作、昏迷、甚至呼吸停止等严重反应。③甲状腺功能减退和孕妇。因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。

（2）硝酸甘油：硝酸甘油能扩张静脉、动脉和侧支冠状动脉，特别适用于伴有中度血压增高的急性冠状动脉综合征或心肌缺血的患者。硝酸甘油起效快、消失也快，应注意监测静脉滴注的速率。此外，该药小剂量时主要扩张静脉血管、较大剂量才能扩张小动脉，故可能需要每3～5min调快滴速，直到取得预期的降压效果。硝普钠和硝酸甘油治疗高血压急症以往已经作了广泛的比较性试验。Mann等报道硝普钠较硝酸甘油更有利于扩张冠脉血管。Fremes等研究显示，在治疗冠脉搭桥术后高血压急症时，硝酸甘油较硝普钠更大程度降低心肌氧耗。Falaherty等发现硝普钠增加肺内短路，而硝酸甘油则降低肺内短路。因此治疗合并急性心肌梗死、恶化性心绞痛、急性左心衰、冠脉搭桥术和大的肺内短路的高血压急症时宜选用硝酸甘油。

（3）尼卡地平：经多中心前瞻性随机研究表明，钙离子拮抗剂尼卡地平静脉应用可产生与硝普钠类似的降压效果。但因其可能诱发反射性心动过速，故治疗合并冠心病的高血压急症宜加用β受体阻滞剂。

（4）二氮嗪：副作用较严重，常见水钠潴留，也可出现高血糖和高尿酸血症。现临床上已很少应用。

（5）非诺多泮：是一种选择性外周多巴胺1受体拮抗剂，除扩张血管外，能增加肾血流、作用于肾近曲小管和远曲小管，促进尿钠排泄和改善肌酐清除率，故特别适用于合并肾功能损害的高血压急症患者。一些研究提示，非诺多泮的降压疗效与硝普钠相似，0.1～0.3μg/（kg·min）持续静脉滴注，5min快速起效，最大剂量1.6μg/（kg·min），撤药30min后作用消失。但能改善肌酐清除率，而且没有氰化物中毒的危险。肝功能异常的患者不需要调整剂量，但剂量仍应个体化。

（6）肼屈嗪：本药能直接松弛血管平滑肌，降低周围血管阻力。并抑制去甲肾上腺素的生物合成，从而使血压下降。在降压的同时可使心率增快，心排出量增加，肾血流量增加。特别适用于伴有肾功能不全的急、慢性肾炎及子痫所致的高血压急症。静脉推注5～10mg，10min开始起效。1h作用消失。肌肉注射为10～40mg/次，20～30min开始起效，4～6h作用消失，可重复使用。特别适用于伴有儿茶酚胺增高的高血压急症，如嗜铬细胞瘤。常用剂量为5～10mg加入50%葡萄糖20ml静脉注射，继以25～50mg加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注。由于静脉注射的降压作用维持时间短暂，一般不超过15min，所以在首剂静脉注射使血压得到控制后，继以持续静脉滴注，以维持血压在稳定的安全水平。本药仅能阻断α受体而不能防止儿茶酚胺对心血管β受体的作用。为减轻患者的心动过速及心律失常，常需静滴普萘洛尔。不良反应可有心动过速、直立性低血压、心律失常、鼻塞、胃肠症状等。有心绞痛、心肌梗死、低血压、溃疡病者慎用。肾功能不全者禁用。

（7）依那普利拉：临床试验表明依那普利拉治疗伴有高血浆肾素和高血管紧张素Ⅱ的高血压急症可取得满意疗效。相反地，其对于低血浆肾素和低血管紧张素Ⅱ的高血压急症则疗效较差。

（8）拉贝洛尔：是联合的α和β肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药α和β阻滞的比例为1︰7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。与纯粹的α受体阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心脏排血量。拉贝洛尔降低外周血管阻力，不降低外周血管血流量，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。已经证明拉贝洛尔在治疗高血压危象和急性心肌梗死方面有效。

（9）艾司洛尔：是速效β肾上腺素能受体拮抗剂，高选择性β1阻滞剂，起效快，500μg/kg静脉推注，在1～5min可迅速降低血压，单次注射作用持续时间15～30min。25～100μg/（kg·min）持续静脉滴注，最大剂量可达300μg/（kg·min）。Ⅰ度房室传导阻滞、充血性心力衰竭和哮喘慎用。

（10）酚妥拉明：是一种非选择性α受体阻滞剂，适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的高血压急症，如嗜铬细胞瘤危象。但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于冠心病患者。

（11）乌拉地尔：又名压宁定，对外周血管α1受体有阻断作用，对中枢5-羟色胺受体有激动作用，因而有良好的周围血管扩张作用和降低交感神经张力作用。其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、抗心律失常、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无直立性低血压、首剂反应、反射性心动过速及耐受性等不良反应。不增加颅内压、不干扰糖、脂肪代谢。目前特别适用于高血压急症伴急性左心衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病、急进型恶性高血压、妊娠高血压综合征伴先兆子痫等患者。肾功能不全可以使用。缓慢静推10～50mg，监测血压变化，降压效果通常在5min内显示；若在10min内效果不够满意，可重复静推，最大剂量不超过75mg；静推后可持续静滴100～400μg/min，或者2～8μg/（kg·min）持续泵入，用药时间一般不超过7d。

2.高血压（次）急症口服降压药物　用于高血压（次）急症的口服降压药物主要有以下几种（表10-3）。

表10-3　治疗高血压（次）急症的口服降压药物

（1）卡托普利：是口服血管紧张素转换酶抑制剂的代表药物，它也可舌下含服。15min起效，作用持续4～6h。初次使用时极少引起急剧低血压效应，是治疗高血压次急症的最安全口服降压药。同时给予襻利尿剂如呋塞米可增强卡托普利的效果。常用剂量为12.5～50mg/次，每日2～3次。其他常用的口服转换酶抑制剂还有：依那普利、蒙诺普利、贝那普利、培哚普利。

（2）可乐定：是中枢α肾上腺素能激动剂，口服后30～60min起效，2～4h达到最大效应。单一剂量0.2mg疗效与0.1mg/h相当。可乐定的最常见副作用是嗜睡（发生率高达45%），可能会影响对患者精神状态的评估。

（3）拉贝洛尔：是联合的α和β肾上腺素能受体拮抗剂，口服200～400mg，2h起效。与其他的β受体阻滞剂一样，拉贝洛尔可引起心脏传导阻滞，加重支气管痉挛。房室传导阻滞、心动过缓、慢性充血性心衰慎用。

（4）哌唑嗪：是α肾上腺素能阻滞剂，可用于嗜铬细胞瘤患者的早期处理。副作用包括晕厥（首剂时易发生）、心悸、心动过速和直立性低血压。

（5）硝苯地平：是短效制剂，可口服、舌下含服或咀嚼，5～10min起效，持续3～5h，常用剂量为5～10mg/次，每日3次。但因其可能引起急剧且不可控制的低血压效应及反射性心动过速，增加心肌氧耗，恶化心肌缺血而可能危及生命。这种严重的副作用是不可预测的，故目前认为应慎用于高血压危象。

（ 赵　浩　黄明慧）