肾上腺危象

第三节　肾上腺危象

肾上腺危象是指各种原因引起的肾上腺皮质功能衰竭。本症病情凶险，若不及时抢救，患者预后较差。

一、病　　因

（一）急性肾上腺出血或梗死

严重败血症、脑膜炎双球菌感染、流行性出血热并发DIC、妊娠并发脓毒血症、肾上腺外伤、双侧肾上腺静脉血栓形成、血液病、过量应用抗凝药物等。

（二）原有慢性肾上腺皮质功能减退

由于手术、感染、创伤、脱水等应激状态而诱发危象。

（三）药物应用不当

长期大量应用肾上腺皮质激素而突然停药。

（四）肾上腺切除

双侧肾上腺切除或部分切除术后，剩余肾上腺皮质萎缩功能丧失者，术后未给予必要的激素替代治疗或用量不足，诱发本症。

二、临床表现

（一）症状

高热或体温不升，少尿、无尿，厌食、恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呼吸困难，极度软弱、烦躁不安，逐渐转为淡漠、嗜睡，终至昏迷。

（二）体征

皮肤湿冷、发绀，血压下降，休克，循环衰竭，心动过速、心律失常，皮肤出血性紫斑，昏迷。

三、实验室检查

血浆皮质醇、醛固酮水平明显降低，低血钠、高血钾、嗜酸粒细胞增多、低血糖、血尿素氮和肌酐升高。

四、诊断与鉴别诊断(https://www.daowen.com)

（一）诊断

凡患者有下列情况之一者，均应考虑有肾上腺危象的可能。

既往有慢性肾上腺皮质功能减退症，在感染、创伤、手术等应激情况下，出现恶心、呕吐、腹泻、失水、高热、血压下降以至意识障碍、昏迷者。

因皮质醇增多症进行双侧肾上腺次全切除或肿瘤摘除术，术后未经必要的激素替代治疗或用量不足；长期使用肾上腺皮质激素类、促肾上腺皮质激素等药物治疗，用药突然中断或撤除过速时，出现上述临床表现者。

严重败血症，特别是脑膜炎双球菌败血症，经抗生素治疗，疗效不佳，反而出现高热、皮肤出血或淤斑、抗凝治疗过程中，流行性出血热并发DIC，出现剧烈腹痛、恶心、呕吐、血压下降者。

（二）鉴别诊断

与其他原因引起的昏迷相鉴别，如糖尿病、药物中毒、脑血管意外等。

与其他原因引起的高热、腹泻相鉴别，如急性菌痢。

与其他原因引起的休克相鉴别，特别是感染中毒性休克。

上述疾病多有原发病表现及相应实验室检查改变，且很少有嗜酸粒细胞增高，可作为鉴别诊断的线索。

五、治　　疗

（一）一般处理

去除诱因，应用足量的广谱抗生素控制感染。绝对卧床休息，密切观察体温、血压、脉搏、呼吸及尿量的变化。忌用镇静剂。

（二）药物治疗

1.激素治疗　立即补充糖皮质激素，氢化可的松100mg加入5%葡萄糖盐水500ml中，在3～4h滴完，以后每6～8h滴入100mg，一般需维持36～48h，以后逐渐减量。病情危重者开始可予氢化可的松100mg加入10～20ml生理盐水中于2min内静注。待血压回升，病情稳定后，可改为肌注或口服激素。

2.纠正水与电解质紊乱　静脉补液量视患者脱水及缺钠的严重程度而定，以5%葡萄糖盐水为宜，成人在最初时可快速静滴1 000ml，24h内输液量可达2 500～3 000ml，据患者血压、脱水纠正情况及呕吐、腹泻程度调整用量。应用糖皮质激素和补液过程中，注意低血钾倾向，防止发生心律失常。

3.纠正低血压及休克　经激素治疗和充分补液后休克状态改善不明显者，可输新鲜全血、血浆或白蛋白，并使用升压药物如多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素等。

（范开亮）