糖尿病危象
第四节 糖尿病危象
一、糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病的急性重症并发症，在胰岛素应用于临床前其病死率高达70%，随着糖尿病知识的普及以及胰岛素的广泛应用，病死率已大大降低，但仍然是目前内科常见的急症之一。是以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
DKA的发生与糖尿病类型有关，与病程无关，1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病在某些诱因下也可发生，有的糖尿病患者可以DKA为首发表现。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当（过量或不足、食品过甜、酗酒等）、胃肠疾病（呕吐、腹泻等）、创伤，手术、妊娠、分娩、精神刺激等，有时可无明显诱因。
（一）发病机制
胰岛素绝对或相对不足以及胰高糖素和其他激素包括肾上腺素、糖皮质激素、生长激素等持续不适当升高，葡萄糖对胰高糖素分泌的抑制能力丧失，胰高糖素对刺激的分泌反应也增大，进一步加剧高血糖，并使肝脏的酮体生成旺盛，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，并导致水、电解质和酸碱平衡失调。
1.胰岛素缺乏 胰岛素是一种由胰腺β细胞分泌。在葡萄糖刺激下发挥生物效应，促进糖的利用，降低血糖，胰岛素缺乏主要影响脂肪组织、肝脏和骨骼肌对糖的利用。
2.胰高糖素过高 胰腺α细胞分泌的胰高糖素作用是拮抗胰岛素的反调节激素，是糖尿病酮症酸中毒发病机制中的主要因素。它按照与胰岛素作用相反的路径发挥作用，诱发脂肪的分解形成大量的酮体和游离脂肪酸。
3.其他影响因素 大量酮体产生的前体物质脂肪酸入血，细胞葡萄糖转运载体不能进入活性位置，影响胰岛素作用的正常发挥，葡萄糖利用减少，产生明显高血糖。应激情况下肾上腺素、皮质醇、生长激素水平升高，也刺激脂肪的分解，促进酮症的生成，诱发酸中毒。
（二）病理生理
1.酮血症和酸中毒
机体在正常情况下，游离脂肪酸在线粒体中氧化形成乙酰辅酶A，其中大部分与草酰乙酸结合经三羧酸循环而产生ATP、二氧化碳和水。但当胰岛素不足时，草酰乙酸减少，乙酰辅酶A不易进入三羧酸循环而形成酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是强酸，大量消耗体内碱储备，同时由于血容量不足、血压下降或休克致使肾功能的下降，酸性代谢产物排泄障碍及其他酸性代谢产物生成的增加，从而导致代谢性酸中毒。出现缺钾、心肌抑制、组织缺氧、中枢神经系统抑制、消化道出血等。当pH值降至7.2时可出现酸中毒大呼吸，pH＜7.0时可致呼吸中枢麻痹或严重的肌无力，甚至死亡。
2.高血糖 由于胰岛素缺乏拮抗胰岛素激素，如儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素等分泌增加而产生高血糖。糖尿病酮症酸中毒时，血糖常在16.6～33.3mmol/L，也有大于44.4mmol/L。高血糖产生渗透性利尿以及血钠的下降是由于渗透性利尿导致钠的丢失。血糖上升5.5mmol/L，可降低血钠2.7mmol/L和血浆渗透压上升5.5mOsm/L。
3.严重脱水 临床上严重的脱水可占患者体重的10%，成人6～9L。严重脱水是由于综合作用引起的，包括以下方面。
（1）血糖和血酮浓度升高使血浆渗透压增高，细胞脱水伴渗透性利尿。
（2）恶心、呕吐使水摄入量减少及丢失过多。
（3）酮体从肺排出带出水分。
（4）大量酸性代谢物的排泄带出水分。脱水可造成血压下降或休克，引起少尿或尿闭，严重者发生肾功能不全，细胞内液外渗，导致细胞内液丢失，脑细胞脱水使脑功能受到抑制。
4.电解质平衡紊乱 一般多表现为低血钾和低血钠，主要是低血钾。渗透性利尿、呕吐及摄入减少，细胞内、外水分及电解质的转移以及血液浓缩等因素，均可导致电解质平衡紊乱。
DKA时钾缺乏显著，主要是由于渗透性利尿导致钠和钾从肾脏过多丢失，加之厌食、恶心及呕吐使钾摄入减少，加重低钠和低钾血症。另外，酸中毒时使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为严重，但由于失水甚于失盐，故治疗前血钾浓度可正常或偏高。而随着补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重的低血钾，引起心律失常或心搏骤停。血钠一般正常或减低。早期的稀释性低钠血症和失钠多于失水时，可引起缺钠性低钠血症，如失水超过失钠，血钠也可增高。
5.中枢神经系统功能障碍 严重脱水尤其是脑细胞内脱水、缺氧，血液黏稠度增加、渗透压升高、循环衰竭等多种因素综合作用下，引起中枢神经出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝，甚至昏迷。长时间的缺氧可引起脑水肿。另一方面，酸中毒时pH值下降使血红蛋白与氧亲和力下降（Bohr效应），又可使组织缺氧在某种程度上得到改善，所以在治疗时如过快提高血pH值，反之则可加重组织缺氧，加重脑水肿。
6.循环衰竭 严重失水导致血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可产生周围循环衰竭，最终出现低血容量休克。当收缩压低于9.3kPa（70mmHg）时，肾灌注量降低且肾滤过量减少引起少尿或无尿，严重时发生急性肾衰竭。
糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因是感染，以泌尿系统感染和肺部感染症最多见。饮食不当中常见的原因是饮酒，胰岛素治疗中断或不足以及应激情况，如创伤、心肌梗死、麻醉、心功能不全、严重精神创伤等也是临床上多见的诱因。口服噻嗪类利尿剂等药物也可使血糖升高。
（三）临床表现
糖尿病酮症酸中毒患者中，90%均有明确的糖尿病病史，但有近10%是新近发生的糖尿病。一般为急性起病，但也可以逐渐发病。根据酸中毒的程度，DKA可分为轻度、中度和重度。轻度是指仅有酮症，无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）；重度是指DKA伴意识障碍，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L者。
多数患者有多尿、烦渴、多饮、乏力等症状加重或首次出现的前驱症状；如未及时治疗，病情继续恶化发展至失代偿阶段，可出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症状，患者呼吸急促，部分出现Kussmaul呼吸，丙酮由呼吸道排出而呈特征性的“烂苹果”味。病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷、脉快而弱、心率加快、心音低弱、血压下降、四肢厥冷。少数病例表现有明显腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。患者还有感染诱因引起的临床表现，但常被DKA的表现掩盖。酮症酸中毒患者一般有神志改变，轻者烦躁，重者出现淡漠、迟钝、嗜睡、痉挛、肌张力减低、膝反射减弱或消失，最终昏迷。
（四）辅助检查
1.尿液检查 尿糖、尿酮阳性或强阳性，当肾功能严重损害时，尿糖、尿酮阳性强度可与血糖、血酮值不相称，尿酮体含量一般与酸中毒程度平行，而尿糖与酮症酸中毒的程度无一致关系。此外，DKA病情减轻后，β-羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮反应呈阳性或强阳性，对这种与病情不相称的现象应予以认识，以免错误分析病情。可有蛋白尿和管型尿，随DKA治疗可消失。
2.血液检查
（1）血糖升高：一般在16.7～33.3mmol/L（300～600ml/dl），超过33.3mmol/L时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。部分患者血糖也可低于16.6mmol/L，此类患者一般年龄较轻，常无明显脱水表现。
（2）血酮体增高：大于4.8mmol/L（50mg/dl）以上可确诊。正常人β-羟丁酸/乙酰乙酸比值为1.5～3.0，糖尿病酮症酸中毒时可达5或更高，极高比值也见于少数患者。临床常采用的是硝普盐试验，硝普钠仅能与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，β-羟丁酸无反应。因此，在那些β-羟丁酸，乙酸比例较高者，硝普盐试验可为弱阳性甚至阴性易漏诊。但随着患者酮症的缓解，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸使血β-羟丁酸减低，乙酰乙酸却增加，这时患者可出现临床症状缓解，但定性试验阳性增加的反常现象。丙酮在体内分布广泛，多由呼吸道缓慢排出，少数患者在成功治疗后几天内血、尿酮体仍呈阳性。
（3）动脉血气分析异常：二氧化碳结合力和pH值降低，其下降程度与酸中毒成正比，轻度酸中毒二氧化碳结合力为15.6～22.2mmol/L，中度为8.9～15.6mmol/L，重度为8.9mmol/L以下。剩余碱负值增大（＞-2.3mmol/L），阴离子间隙（AG）正常值为8～16mmol/L，酮症酸中毒时AG增高，表明存在有机酸酸中毒。碱血症的DKA患者，多为严重呕吐，摄入利尿药或碱性物质过多所致。
（4）电解质和肾功能改变：常见为低血钾、低血钠等。肾功能不全、酸中毒时，血钾可正常或偏高。当大量补液酸中毒纠正时，血钠、血氯常降低，也可正常或升高，血钾在治疗前高低不定，治疗后可出现低血钾。血尿素氮和肌酐可轻，中度升高，一般为肾前性，随DKA治疗恢复即下降，当肾脏本身有病变可不下降或继续升高。
（5）血清淀粉酶、谷草转氨酶和谷丙转氨酶可一过性增高，一般在治疗后2～3d可恢复正常。血脂升高，血清可呈乳糜状。
（6）血常规改变：末梢血白细胞数可高达10×109/L或更高，中性粒细胞比例升高，为非感染性应激所致。
3.其他检查 各种影像学检查有助于寻找诱因或伴发疾病；心电图检查可发现无痛性心肌梗死和监测血钾水平。
（五）诊断和鉴别诊断
对无论有无糖尿病病史的意识障碍、酸中毒、脱水、休克患者，要做相应检查，排除DKA的可能性，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH值和（或）二氧化碳结合力降低，都可诊断为DKA。糖尿病患者合并尿毒症、脑血管意外等疾病时可出现酸中毒和（或）意识障碍，这又可诱发DKA，应注意这种共存情况。DKA患者昏迷者只占少数，此时应与低血糖昏迷，NGDC及乳酸性酸中毒相鉴别。临床上还有一些相对少见的类型，包括以下几种。
1.非酮血症性糖尿病酮症酸中毒 可见于脓毒血症、低血压、休克等组织低氧情况导致乳酸堆积，产生乳酸性酸中毒，因此，当糖尿病患者表现为阴离子间隙性酸中毒，而硝普盐反应呈弱或轻微阳性时，应同时检测是否有乳酸性酸中毒，而且在胰岛素治疗期间，由于代谢和供氧的改善，组织生成的β-羟丁酸明显减少，而乙酰乙酸和丙酮可能增多，故可使血、尿酮体测定转为明显阳性。给人以胰岛素治疗无效的假象，而这时血pH值应趋于正常。
2.正常血糖性糖尿病酮症酸中毒 这些患者多为年轻人，无明显脱水，正在接受胰岛素治疗，并多有感染。由于饮水过多、应激过程中不适当地应用胰岛素降低血糖者、妊娠时肾糖阈降低，可形成血糖低于14mmol/L的糖尿病酮症酸中毒。
3.碱血症性糖尿病酮症酸中毒 严重的呕吐、利尿剂的使用、补碱过多和库欣综合征均可伴有足以掩盖酸中毒存在的碱中毒，特征是阴离子间隙极度升高和实际pH值较计算值高。
（六）治疗
糖尿病酮症酸中毒的治疗效果在很大程度上取决于治疗开始的前6～12h，需要对患者不断地监测，尽快纠正脱水和糖代谢紊乱，细致寻找发生DKA的诱因，合理补钾，详细记录胰岛素用量、补液量及速度、尿量以及及时的治疗评价。
1.液体疗法 糖尿病酮症酸中毒患者常有重度脱水，可达4～6L以上，液体复苏是抢救酮症酸中毒的首要的、关键的措施。迅速恢复血容量，可防止心、脑、肾的低灌注状况。只有当有效组织灌注改善恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。通常先用生理盐水，如无心力衰竭则第1～2h输液速度为500～1 000ml/h。如果患者存在低血容量性休克的情况就可能需要再补充1～2L的生理盐水。若同时合并高渗状态，在患者低血压和休克纠正后，可适量应用0.45%～0.6%的低渗液。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）时。改为5%的葡萄糖生理盐水或5%的葡萄糖液，其目的是为了防止血糖下降过快诱发脑水肿。血钠正常时输入生理盐水过于集中会发生高血钠，所以输1 500ml生理盐水后宜改用葡萄糖液，尤其血糖高应加大胰岛素用量。
补液速度取决于患者失水程度、有无低血压及休克。计算水平衡公式：0.6×体重（kg）×[1-（血钠浓度/140）]。一般开始补液速度较快，以前6h尤为重要。第一个12～24h输液总量约占总量的一半，脱水的纠正宜在36～48h，避免补液过快引起脑水肿。小儿的补液速度是5～8ml/（kg·h），且总量为4L/（m2·24h）。如治疗前已有低血压或休克而快速输液仍不能有效地升高血压，应输入胶体溶液和采取其他的抗休克的措施。输液过程中应密切监护患者的血压、心率、每小时尿量、末梢循环等。有心衰或肾衰患者不在此例。对原有心衰的老年患者应在中心静脉压的监护下调节输液速度和输液量。输液过程中还应密切监测血糖，若补液量很大，也可通过胃肠道补充液体，神志清醒者可以口服补液。
2.胰岛素治疗 DKA发病的主要因素是胰岛素缺乏，迅速补充胰岛素是治疗的关键。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，既能有效地抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快。
目前采用小剂量[0.1 U/（kg·h）]速效胰岛素治疗。因胰岛素在血中半衰期很短，仅3～5min，已进入血液中的胰岛素会很快被代谢清除。开始时，成人4～6 U/h（一股不超过10 U/h）胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1～2h测定血糖，根据血糖下降情况进行调整。如血糖下降幅度达到胰岛素治疗前水平的30%，或平均下降3.9～5.6mmol/L（70～100mg/dl），可维持原滴注速度，如果血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍，若血糖下降速度过快或患者出现低血糖反应，可减慢输液速度或加生理盐水以稀释胰岛素浓度，或更换为单纯的生理盐水，或5%的葡萄糖加胰岛素即可，无需给患者注射高渗糖。当血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl）时，将原输液生理盐水改为5%的葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为（2～4）︰1加入胰岛素，即500ml 5%的葡萄糖液中加入胰岛素6～12 U，持续静脉滴注，至尿酮稳定转阴后，可过渡到平时的治疗。在停止静脉滴注胰岛素前皮下注射短效胰岛素1次（一般剂量8 U），以预防血糖回升。
在小剂量胰岛素治疗的同时，必须强调合理补液、补钾、补碱，如果使用胰岛素剂量过小、过慢反而会使病情恶化，使得糖尿病酮症酸中毒的纠正时间延长。另外，不宜采用首次静脉负荷量和皮下注射胰岛素，使血胰岛素浓度保持稳定水平且不使血糖波动大。
3.纠正电解质紊乱 输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时总体钾丢失较严重，总钾量减少3～5mmol/kg，需要在4～6d内补足。由于失水量大于失钾量，此时测定血钾可不会低。主要因为经胰岛素和补液治疗后钾离子重新进入细胞内，血糖水平下降使水分移向细胞内同时带入钾离子，细胞内糖原与钾离子一起储存。另外，酸中毒后钾离子与细胞内氢离子交换均可加重钾的丢失。
一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要患者有尿即可静脉补钾，若治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/h或出现危及生命的低钾性心律失常，可在胰岛素及补液治疗的同时即开始补钾。因此，糖尿病酮症酸中毒治疗后4～6h血钾常明显下降，有时可达严重程度，应高度重视。如治疗前血钾水平已低于正常，在开始治疗时即应补钾，前2～4h通过静脉输液每小时补钾13～20mmol/L（相当于氯化钾1.0～1.5g）。治疗过程中须定时监测血钾水平，并结合心电图监护及时调整补钾量和速度，病情恢复后仍应继续经口服钾盐数天以补充细胞内缺钾。
4.纠正酸中毒 目前认为DKA治疗中补碱并非必要。补碱既不能使高血糖迅速降低，又不能抑制酮体的产生从而消除酮症。轻、中度DKA患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，重度酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH值降低至7.1～7.0时，可抑制呼吸中枢和神经功能，诱发心律失常，应予以治疗。但是过多、过快地补充碱性药物可产生一些不利影响。包括以下方面。
（1）脑脊液pH值呈反常性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。
（2）血浆pH值骤然升高，氧解离曲线左移使血红蛋白与氧亲和力增加，加重组织碱中毒，有诱发和加重脑水肿的危险。
（3）促进钾离子向细胞内转移，加重低钾血症和出现反跳性碱中毒。因此，不主张常规补碱，即使补碱也要特别慎重。如血pH值仍大于7.1或血碳酸氢根大于10mmol/L（相当二氧化碳结合力11.2～13.5mmol/L）时，无明显酸中毒深大呼吸者。可暂不予补碱。
5.并发症处理
（1）感染：严重感染是糖尿病酮症酸中毒的最常见诱因，也可继发于本症。呼吸道及泌尿系感染最常见，因DKA可引起低体温和白细胞升高，故不能仅仅根据有无发热或血象改变来判断。应给予有效的抗生素积极控制感染。
（2）休克：如经积极补液扩容、纠正酸中毒而血压仍然低时，应给予血管活性药物，同时应详细检查有无合并感染或急性心肌梗死的情况，并给予相应的处理。应特别监护中心静脉压（CVP），并根据血压、心率、中心静脉压和尿量调整输液速度和输液量。
（3）脑水肿：是DKA最严重的并发症，与脑缺氧，补碱过早、过多、过快，血糖下降过快，补液过多等因素有关。如果DKA经治疗后，高血糖已下降，酸中毒也有所改善，但昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能。可用脱水剂呋塞米和地塞米松等积极治疗。
（4）肾衰竭：是主要死亡原因之一，与原来有无肾脏病变、脱水和休克程度，有无延误治疗等情况密切相关，肾衰竭强调预防，一旦发生，应及时处理。
（5）急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5%的碳酸氢钠液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。
二、高渗性非酮症糖尿病昏迷
非酮症高渗性糖尿病昏迷是糖尿病严重急性并发症的另外一种类型，又称为高渗性昏迷。起病隐匿，凶险多变。它以血糖异常升高，多超过33.3mmol/L，而无明显酮症酸中毒、高钠血症、血浆渗透压升高、严重脱水，伴有不同程度神经系统障碍或昏迷为特征。多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅有轻度糖尿病者。虽然NHDC发生率低于DKA，但是病死率很高。
（一）发病机制和病理生理(https://www.daowen.com)
NHDC的常见诱因有应激状态，如感染、急性胰腺炎、脑血管意外、手术、烧伤、急性心肌梗死等；引起脱水的因素，如饥饿、限制饮食、呕吐或腹泻、烧伤患者、严重肾脏疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足等；使用引起血糖升高的药物，包括糖皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、普萘洛尔剂、苯妥英钠、氯丙嗪、甘露醇等；大量输注葡萄糖、长期静脉内营养支持也可诱发或促进NHDC的发生；合并其他内分泌疾病：如甲亢、肢端肥大症等。
NHDC发病机制复杂，尚无满意的解释。推测可能的机制主要与下列因素有关。
（1）胰岛素不足，糖代谢紊乱加重，严重高血糖和高血钠引起血浆渗透压升高；高血糖致渗透性利尿，使水分大量丢失，严重脱水可加重高渗状态。
（2）在应激状态下，儿茶酚胺和糖皮质激素分泌抑制胰岛素的分泌和加重胰岛素抵抗。
（3）高血糖致渗透性利尿，水分的丢失较电解质为多，使血钠升高；血容量减少及应激时肾上腺皮质激素分泌增多，继发性醛固酮分泌增加，使尿钠排出进一步减少。
（4）严重脱水、低血容量或休克、脑供血不足、脑细胞脱水和损害，会导致中枢神经功能障碍。此外，高血糖和高渗透压本身也可抑制酮体生成，生长激素动员脂肪分解的因素缺乏也可能与无酮症有关。临床资料表明NHDC与DKC可以合并存在。不少NHDC患者同时有酮症或DKA，也有DKA患者血浆渗透压明显升高。
（二）临床表现
NHDC起病多隐匿，多见于老年人，约2/3的患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。从开始发病到出现意识障碍一般为1～2周，偶尔急性起病。起病时常常先有口渴、多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，随病程进展逐渐出现神经精神症状，如反应迟钝、表情淡漠、幻觉、定向障碍、抽搐、昏迷。随着病情加重，逐渐出现典型的NHDC临床表现，主要有严重失水和神经系统两组症状和体征。
体格检查：显著脱水（失水量约占体重的12%～15%），呼吸不深大无酮味，血压下降或正常，有低血压或休克而尿量不少甚至增多。中枢神经系统的损害明显，表现为不同程度的意识障碍，当血浆渗透压＞350mOsm/（kg·H2O）时，有定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤，出现癫痫样抽搐但抗癫痫治疗无效、失语、偏盲；肢体瘫痪、昏迷及锥体束征阳性等表现。病情严重者可并发脑血管意外或遗留永久性脑功能障碍。
（三）实验室检查
（1）血糖显著升高，多为33.3～66.6mmol/L（600～1 200mg/dl）。
（2）血钠浓度升高，可达155mmol/L，但有时血钠不高，甚至偏低，这是因为与血糖过高有关，当血糖每超过5.56mmol/L，血钠下降2.7mmol/L。
（3）血浆渗透压显著增高，是NHDC的重要特征和诊断依据，可高达330～460 mOsm/（kg·H2O），一般在350mOsm/（kg·H2O）以上。血浆渗透压=2（Na++K+）+血糖（mmol/L）+BUN（mmol/L）。
（4）尿酮阴性或弱阳性，尿糖强阳性。
（5）血BUN中度升高，可达28～36mmol/L，Cr也高。BUN升高大多为肾前性（失水、循环衰竭），但也可为肾性。血CO2CP、pH值正常或轻度下降。
（四）诊断和鉴别诊断
NHDC多见于老年人，常无糖尿病史，详细询问可有口渴、多饮、多尿数日。逐渐出现神志改变如烦躁、嗜睡、定向力障碍甚至意识完全丧失。可有精神损害如偏瘫、失语、偏盲、眩晕等。诊断的关键是要提高对本病的警惕和认识。实验室诊断标准是：血糖≥33.3mmol/L；有效血浆渗透压≥320mOsm/（kg·H2O），血清碳酸氢根≥15mmol/L或动脉血pH≥7.30；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
（五）治疗
NHDC是糖尿病急性代谢合并证，病情危重，并发症多，病死率高，强调早发现、早期治疗。治疗原则是补液，小剂量胰岛素，恢复血容量，纠正脱水和高渗状态；纠正糖及代谢紊乱；消除诱因，防治并发症。
1.液体治疗
（1）补液量：总量一般按患者原体重的10%～12%估算，发生昏迷时估计液体丧失量约为总体液量的24%左右，临床可根据患者脱水的程度或按其发病前体重的10%～12%计算，一般为6～18L，平均9L。开始2h内输入1 000～2 000ml，前12h输入总液量的1/2再加上当日尿量，其余在24h内输入。输液中要观察尿量和心功能变化，必要时进行中心静脉压监护。
（2）补液种类：视患者的渗透压和血压等具体情况选择不同的液体。目前一般先用等渗溶液，对NHDC而言，5%的葡萄糖液的渗透压为278mmol/L，虽为等渗溶液，但糖浓度约为正常血糖的50倍，5%的葡萄糖盐水的渗透压为586mmol/L在治疗早期不适用。生理盐水的渗透压为308mmol/L，有利于血容量的恢复又不引起溶血和继发性脑水肿。治疗前已出现休克者，如血钠低于155mmol/L，无论渗透压高低，宜先选用生理盐水和胶体溶液，尽快恢复血容量纠正休克。由于生理盐水含钠量较高（154mmol/L），有时可造成血钠和渗透压的进一步升高而加重昏迷。如血钠大于155mmol/L，宜选用0.6%低渗液和胶体溶液。休克患者，除了补充等渗盐水外，可间断输血浆或全血。治疗前无休克或休克已纠正的，血钠＞155mmol/L，血浆渗透压大于350mOsm/（kg·H2O）时，可考虑输入0.45%～0.6%的氯化钠溶液。因0.45%的氯化钠溶液大量使用可导致溶血、继发性脑水肿而使昏迷加重或清醒后再次昏迷，因此应用0.6%的氯化钠，可避免上述情况的发生。低渗液一般不超过2 000ml/d。输入低渗盐水时，应适当慢入，防止溶血或水中毒，当血浆渗透压下降至330mOsm/（kg·H2O）或血钠低于150mmol/L时，应改输等渗氯化钠溶液。若血糖降至13.8mmol/L（250mg/dl），可开始输入5%的葡萄糖液或5%葡萄糖盐水，加入适量胰岛素（3～4g葡萄糖加1 U胰岛素）。
（3）补液速度：补液速度一般按先快后慢的原则。密切观察并记录患者的尿量、血压、脉率，监测血钠、血钾、血糖和血浆渗透压。开始时应迅速恢复血容量，以纠正脱水和高渗状态。一般前12h内输失水量的1/2加当日尿量，全日总液量为6～12L。补液最好在监测中心静脉压下，防止输液过多、过快而诱发心肾功能不全和急性肺水肿。经胃肠道补液可避免大量输入钠、氯离子，又减少静脉补液量，可以很快缓解高血钠、高血氯和血浆高渗状态。补液量的1/3或1/2可经口补充，从而安全有效地纠正高渗脱水状态，且无心肺并发症的发生。
2.胰岛素治疗 高渗性昏迷患者对胰岛素较敏感，对胰岛素的需要量比酮症酸中毒者少，且积极补液本身即可使血糖显著下降，因此使用胰岛素时必须很慎重。治疗原则与DKA相同，但所需剂量较小。目前多主张小剂量胰岛素静脉点滴，一般以每小时4～6 U与补液同时进行，应密切监测血糖。当血糖降至16.7mmol/L、血浆渗透压＜330mOsm/（kg·H2O）时，即转为第二阶段治疗（3～4g葡萄糖加1 U胰岛素），病情稳定后改为胰岛素常规皮下注射。
3.补钾 NHDC时体内钾丢失可达5～10mmol/kg（总量400～1 000mmol），因失水和高渗状态，血钾可正常甚至升高，在补液时引起的葡萄糖向细胞内转移和液体的稀释，常可导致血钾迅速下降，应考虑补钾。如血钾低或正常，尿量正常，即可开始补钾。并根据尿量、血钾和心电图，每日补钾3～8g不等。待患者清醒后，钾盐可部分或全部经口补充。
4.纠酸 如无酸中毒，不需补充NaHCO3，若伴有酸中毒，则应该于45min内输入1.4%的NaHCO3，400～500ml及氯化钾1.5g，并监测CO2CP直至达12mmol/L以上。
5.其他措施
（1）感染是本症的最常见的诱因，必须选用有效的抗生素积极地控制感染。
（2）对继发于烧伤、外伤、急性心肌梗死、脑血管意外等应激因素者，应积极处理原发病和应激状态。慎用利尿剂、脱水剂和肾上腺糖皮质激素。
（3）高渗性昏迷易导致脑水肿，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷。应密切注意病情变化，及早发现，停止输入低渗液体，采用脱水治疗。
（4）应加强呼吸、循环监测，加强支持疗法，维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素，防止血栓形成。
三、糖尿病乳酸性酸中毒
乳酸为有机酸，酸度很强，每1g分子乳酸可释放1摩尔[H+]，可与[HCO3-]等缓冲系统结合明显影响酸碱平衡，乳酸性酸中毒是代谢性酸中毒之一。在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。
（一）发病机制和病理生理
乳酸性酸中毒常见于各种原因所致的组织灌注障碍，其病死率常随乳酸浓度的升高而明显增高。
乳酸是在葡萄糖无氧酵解时，由丙酮酸经乳酸脱氢酶作用转化形成。大多数组织进行有氧氧化而很少进行无氧糖酵解，而后者是葡萄糖在无氧条件下进行分解，生成乳酸。但无氧糖酵解仍是重要的代谢方式，并具有病理生理意义。皮肤、视网膜、肾髓质、白细胞等在有氧条件下仍要进行无氧酵解以获得部分能量供应，其中成熟的红细胞则全靠无氧酵解以供应能量。在正常情况下，丙酮酸大部分在脂肪、肌肉、脑等许多组织内经三羧酸循环氧化，小部分在丙酮酸羧化酶催化下经草酰乙酸而进入糖异生过程，乳酸主要在肝、肾通过糖原异生作用转化利用，正常情况下50%～60%的乳酸被肝利用，而30%～35%的被肾利用，其对人体内酸碱平衡的调节能力比肾脏更大，因此肝脏在人体内酸碱平衡调节中起着重要作用，当动脉血pH＜7.0时，肝脏糖异生停止，不再清除乳酸，并转向持续产生大量的H+。肾功能正常时，乳酸除被利用为糖原异生底物外，当浓度为6～10mmol/L时，乳酸将不能完全回吸收而被排出，故血浓度不会很高。
Cohen和Woods提出了组织低灌注是乳酸性酸中毒的发病基础。乳酸性酸中毒分为先天性和获得性两大类。先天性乳酸性酸中毒是一组由遗传性缺陷造成的乳酸或丙酮酸代谢紊乱，而获得性乳酸性酸中毒分为A型（组织缺氧所致），发生机制是组织获得的氧供不能满足机体代谢需要；B型（非组织缺氧所致）常见于出血、脱水、感染性休克、缺氧、窒息、一氧化碳中毒、肺栓塞和肺梗死、急性胰腺炎伴休克等组织低氧以外的因素所造成的乳酸性酸中毒。B型又分为B1型（与某些特殊器官病变，如肝功能衰竭、肾衰竭、糖尿病、肿瘤相关）、B2型（药物介导的乳酸性酸中毒）、B3型（遗传代谢异常引起）。虽然A型乳酸性酸中毒较B型常见，但临床上多数乳酸性酸中毒患者为A、B混合型。
双胍类降糖药致乳酸性酸中毒作用。发生机制为双胍类抑制糖原生成，细胞对氧摄取减少，无氧酵解占优势，故乳酸产生增加；抑制肝脏和肌肉等组织摄取乳酸，使乳酸消除减少；可能降低肾脏排泄乳酸的能力，因此血乳酸浓度增加。双胍类中的苯乙双胍较二甲双胍容易引起乳酸性酸中毒，故目前苯乙双胍已较少用于临床。
（二）临床表现
正常人在休息状态下，静脉血乳酸浓度接近1mmol/L，当血浆乳酸浓度达到3～4mmol/L时，即表示有高乳酸血症，当血乳酸浓度超过5mmol/L，伴动脉血pH＜7.25～7.30（或H+浓度＞60～50mmol/L）时，即可确诊为乳酸性酸中毒。
酸中毒是突出的表现，无酮味的呼吸急促、木僵、意识障碍、呕吐、腹泻等症状。严重者可发生DIC、呼吸循环衰竭，甚至死亡。
（三）诊断
1.有原发病的临床特点 糖尿病患者多见于50岁以上非胰岛素依赖型糖尿病患者，使用双胍类降糖药的过程中或伴发于急性重症并发症时。
2.实验室检查 实验室检查是乳酸性酸中毒诊断的关键。
（1）血气分析pH降低一般小于7.3，有的甚至降至7.0以下；血CO2CP下降可低于11.23mmol/L。
（2）血浆阴离子间隙（AC）增高＞18mmol/L，HCO3-≤10mmol/L。AG增高常见于糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮症酸中毒、尿毒症酸中毒、乳酸性酸中毒、某些药物毒性所致者，临床上若排除前两者，又不存在药物毒性的可能，AG增高强烈支持乳酸性酸中毒。
（3）乳酸浓度＞5mmol/L（25ml/dl），血丙酮酸增加0.2～1.5mmol/L，血乳酸/丙酮酸≥30︰1，静息时血丙酮酸浓度与乳酸之比值一般＜1/15。
（4）电解质。K+常增高或正常，Na+和Cl-变化不大。
（5）白细胞。大多在10×109/L以上。
（6）血糖。依据糖尿病或是否使用降糖药物而定。如口服双胍类降糖药，患者呈严重酸中毒而酮体无明显增高者，应考虑本症的可能性。有休克和酸中毒者，应注意监测血乳酸。
（四）治疗
乳酸性酸中毒的病死率高，确诊后应积极治疗原发疾病，纠正诱发乳酸性酸中毒的基础病因诱因，补充有效血容量，改善组织灌流，去除组织缺氧状态，要密切监测血气分析情况，乳酸、电解质、血糖、酮体，监测血压、脉搏、呼吸、出入量。必要时还要监测中心静脉压，并且还要注意是否同时合并糖尿病酮症酸中毒和低血糖等。
1.一般处理措施 立即停用可诱发乳酸性酸中毒的药物及化学物质，如双胍类、水杨酸、山梨醇及乙醇等。积极给予输液扩容、控制感染等措施，改善组织灌注。应用血管活性药物纠正休克时，应避免应用强烈收缩血管药物。及时给患者吸氧，做好人工辅助呼吸的准备。治疗过程中注意血压、呼吸等的变化，及时监测血气分析、血生化、血乳酸等，并定时复查。
2.纠正酸中毒
（1）碳酸氢钠。理论上应立即纠正酸中毒，但目前围绕乳酸性酸中毒治疗中是否应用碱性药物仍有争议。乳酸性酸中毒对机体有明显损害作用，抑制心肌收缩，使心肌对儿茶酚胺反应性下降，心输出量减少，对洋地黄、抗心律失常药物及其他心血管活性药物的反应减弱，并在促进休克的发生和发展中起着关键作用；肝脏只产生乳酸而不清除乳酸，会进一步加重酸中毒；酸中毒可通过降低心肌收缩力等机制导致休克，休克导致组织灌注障碍，而缺氧可导致无氧酵解增多从而产生更多的乳酸，加之肝、肾血流量下降，机体清除乳酸能力下降。血乳酸增多，加重组织缺氧，形成机体酸中毒加重的恶性循环。
研究表明，对乳酸性酸中毒大剂量使用碳酸氢盐可引起高钠血症和血渗透压增高，并且降低门静脉血流以及降低肌肉和肝细胞内pH值，使体循环乳酸增多。此外，碳酸氢钠仅能使细胞外液的pH值升高，细胞内液未能即刻生效甚至导致pH值相反下降。
因此，用碳酸氢钠治疗乳酸性酸中毒与治疗糖尿病酮症酸中毒相似，建议小剂量的等渗碳酸氢钠溶液（1.3%），使pH值逐渐回升，以防止组织缺氧，避免反常性酸中毒，使HCO3-渐升至14～16mmol/L。
（2）二氯醋酸。机制为：①可抑制糖酵解和乳酸的产生；②丙酮酸脱羧酶的强力激活药，加速乳酸的代谢；③改善心肌的葡萄糖利用，增加正性肌力作用和组织灌注。虽然它在动物实验研究中发现有良效，但毒性很大，动物实验中常发现大多数动物死于内脏坏死与出血。一般用量35～50mg/kg体重，静脉滴注，使用量为4g/d。
（3）亚甲蓝。是降低血乳酸的可供选择方法，亚甲蓝可使乳酸氧化为丙酮酸，疗效不确切。一般可采用1～5mg/kg静脉注射，持续14h。
（4）透析。可应用碳酸氢钠代替透析液中乳酸钠进行腹膜透析和血液透析，既可以清除药物，使苯乙双胍等药物浓度进一步降低，还可以调整乳酸血浓度与体液中酸碱平衡，但疗效尚待进一步研究。同时，使用不含乳酸钠的透析液进行透析，可促进乳酸排泄，纠正血乳酸浓度。但血液透析不能去除氢离子，故仍需大剂量碳酸氢钠纠正酸中毒。
3.应用葡萄糖和胰岛素 针对糖尿病乳酸性酸中毒时常伴有胰岛素分泌不足，可补充胰岛素相对或绝对不足，抑制拮抗胰岛素激素增多，提高丙酮酸脱羧酶活性，抑制脂肪动员分解，抑制酮体生成以增加丙酮酸和乳酸的利用，减少无氧糖酵解。一般给予小剂量胰岛素即可。但是对于合并糖尿病酮症者，胰岛素及葡萄糖盐水应必须采用。并为避免补碱和胰岛素而导致的血钾下降，要注意酌情补钾。
（赵 浩 范开亮）