糖尿病肾病用药
糖尿病肾病用药
糖尿病肾病即糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的严重的微血管并发症，也是糖尿病人死亡的主要原因。目前，对糖尿病肾病的治疗，尚无理想的药物，但对早期病变，通过控制血糖、血压，可使病情稳定以至逆转。
西药
●控制血糖用药
1.磺脲类药
（1）格列喹酮（糖适平） 首选口服药，15～180mg/日，1～3次/日；餐前30分钟口服。
（2）格列吡嗪（美吡哒） 2.5～20mg/日，1～3次/日；最大剂量30mg/日；餐前30分钟口服。本药代谢产物无活性，不易发生低血糖症，糖尿病肾病轻度肾功能不全时可适当选用。
2.α-糖苷酶抑制剂
口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。
（1）拜唐苹（阿卡波糖） 150～600mg/日，3次/日；进餐前或进餐第一口，将该药嚼碎一起吞服。 本品除降糖作用外，还可减轻肾小球系膜肥大， 降低或减轻肾小球硬化发生率等。
（2）倍欣（伏格列波糖） 为新型α-糖苷酶抑制剂，用量小、肠道不良反应小为其特点。每日0.6mg。分 3 次随餐同时服用。
（3）米格列醇 口服，治疗剂量为50～100mg，每日 3 次，餐中服。较大剂量会产生吸收不良、腹胀和腹泻等，米格列醇在小肠中几乎完全吸收。
3.噻唑烷二酮衍生物类 这类药在轻度肾功能不全时仍可服用。
（1）艾汀（盐酸吡格列酮） 初始剂量15mg或30mg/次/日，可加量至45mg/次/日。
（2）文迪雅（马来酸罗格列酮） 起始剂量4mg/日，每日 1 次，经治12周后若空腹血糖控制不理想可加量至8mg/日。
4.非磺脲类促胰岛素分泌剂 这类药在轻度肾功能不全时仍可服用。
诺和龙（瑞格列奈） 一般剂量为主餐前30分钟内服用0.5mg，起始剂量1mg/次，最大推荐剂量单次4mg，进餐时服用 。
5.胰岛素的应用 对单纯饮食和口服降糖药血糖控制不良且已有糖尿病肾病者，应及早使用胰岛素。对血糖波动大，不稳定的 1 型糖尿病患者需用胰岛素笔或胰岛素泵，进行胰岛素强化治疗，使血糖得到良好的控制。胰岛素30%～40%在肾脏代谢，故肾功能不良者应及时调整胰岛素的用量，以免发生低血糖症。最初剂量不宜太大，可予早、晚餐前各皮下注射诺和灵R或优泌林R4U，或早、中、晚各4U。以后根据血糖进行调整。
●控制高血压
糖尿病肾病继发高血压，是进一步恶化的主要原因之一。 糖尿病肾病降压药的选择较为复杂，既要降压又要避免对肾脏的损害。要求血压降到17.3/10.7kPa（130/80mmHg）以下，常需要联合用药，首选ACEI，或者ARB，必要时选择钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。
1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素转化酶抑制剂，在临床应用最广，是治疗糖尿病肾病高血压首选药物，疗效确切。肾动脉狭窄及肌酐水平明显升高者禁用。
（1）卡托普利（开搏通） 12.5～25mg/次，2次/日。口服后15～30分钟发挥作用。肾功能严重减退及正在服用保钾利尿药的患者慎用。
（2）依那普利（悦宁定） 开始剂量为2.5～5mg/次，渐增至10～20mg/次，1次/日。
（3）培哚普利（雅施达） 口服后降压作用较快，4～8小时发挥最大降压作用。
（4）福辛普利（蒙诺） 可每日单次服用10～40mg，应酌情增减剂量。肝、肾功能正常的老年病人没有降低剂量的必要，肝、肾功能损害的患者起始治疗剂量仍可以每日10mg开始。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。是2型糖尿病肾病患者常用药物，尤适于对ACEI所致干咳不耐受者。
（1）缬沙坦（代文） 推荐剂量为80mg，每日1次。用于轻、中度高血压。对血压控制不满意的病人，每日用量可增至160mg。分 2 次口服。
（2）替米沙坦（美卡素） 初始剂量为1次40mg，1日1次。在20～80mg的剂量范围内，降压疗效与剂量有关。最大剂量为80mg，每日1次。
（3）厄贝沙坦（安博维） 初始剂量和维持剂量为每日150mg，饮食对药物无影响。若不能有效控制血压，可将剂量增至300mg，分 2 次口服。
3.钙离子拮抗剂（CCB） 是受推崇治疗糖尿病肾病高血压的一类药物。有报道该类药降低餐后2小时胰岛素水平，使血糖升高，不产生直立性低血压。故对糖尿病肾病高血压者，可以酌情选用。
（1）心痛定10～20mg/次，2～3次/日，必须监测血糖。
（2）非洛地平（波依定）起始量为每日2.5～5mg，以后则根据病人的治疗反应而调整剂量，一般在2周后，可增至每日10mg，本药应吞服，药片不能掰开、压碎或嚼碎。
（3）苯磺酸氨氯地平（络活喜） 初始剂量每次5mg，每日1次，每日1 次。肝功能受损患者本品的半衰期会延长，应慎用。
（4）硝苯地平（拜新同控释片） 起始剂量为每次30mg，每日1次，根据病情及病人的反应，可逐渐调整剂量。常用剂量每日30～60mg。整片药片用液体吞服。不能掰开服用。
4.噻嗪类利尿剂 糖尿病肾病患者，有水钠潴留、尿少或无尿，水肿明显并伴高血压者，利尿药常作为优先选用。其中噻嗪类利尿剂具有良好的降压作用，与ACEI联合使用降压作用更为明显。但有排钾作用而引起低血钾，同时影响糖代谢，以至导致高血糖，所以选用时必须慎重。
（1）双氢克尿噻 每次25mg，每日1～2次。注意监测血钾、血糖。
（2）吲哒帕胺（寿比山 纳催离） 每次2.5mg，每日1次，口服。早餐后服用，效果不佳者，可渐增至5mg，分2次服用。为新型的兼有血管扩张作用的长效利尿剂，本药对血糖、脂代谢及肾功能均无显著影响，但磺胺类药过敏者禁用。
●控制蛋白尿用药
ACEI和ARB是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。美国糖尿病协会（ADA）将ACEI类药推荐为治疗1型糖尿病肾病的首选药，将ARB类药推荐为2型糖尿病肾病治疗的首选药。除此之外，临床还应用：
（1）注射用胰激肽原酶（怡开针） 肌内注射，1日10～40U，1日 1 次或隔日 1 次。改善微循环，降低尿蛋白。 用于糖尿病引起的肾病，也可用于原发性高血压的辅助治疗。
（2）胰激肽原酶肠溶片（怡开） 口服，1次120～240U，1日360～720U（1日3次），空腹服用。改善微循环，降低尿蛋白。用于糖尿病肾病，也可用于原发性高血压的辅助治疗。
●促进肾毒素排出用药(https://www.daowen.com)
1.包醛氧淀粉 饭后用温开水浸泡后服用，1日2～3次，1次5～10g（1～2袋）。尿素氮吸附药。适用于糖尿病肾病肾功不全所致的氮质血症。
2.爱西特（药用炭片） 成人 1 次3～10片，1日 3 次口服。儿童 1 次1～2片，1日 3 次。能有效地从胃肠道中吸附肌酐，尿酸等有毒物质，从肠道中排出体外。适用于糖尿病肾病肾功不全所致的氮质血症。
中药
●中成药
1.肾衰宁胶囊 1次4粒，每日3～4次口服。益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。适用糖尿病肾病慢性肾功能不全，属脾肾气虚型。
2.济生肾气丸 1次6g，1日2～3次口服。温补肾阳，化气行水。适用于糖尿病肾病，证属肾阳不足者。
3.糖脉康颗粒 1次5g，1日2次温开水冲服。养阴清热，活血化瘀，益气固肾。用于早期糖尿病肾病气阴两虚兼血淤症所致的倦怠乏力、自汗盗汗、五心烦热、胸中闷痛、肢体麻木或刺痛、便秘、舌质红少津、舌体胖大等证。
4.糖肾康颗粒 1次6～8粒， 1日3次口服，6周为1个疗程。益气养血，活血化瘀。适用于糖尿病肾病气虚血瘀者。
5.冬虫夏草制剂（虫草肾康胶囊、至灵胶囊、百令胶囊、金水宝胶囊）调节免疫功能，益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。适用于糖尿病肾病慢性肾功能不全，属脾肾气虚型，见倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，口淡无味，大便溏薄，夜尿清长，舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白或腻，脉沉弱者。每日3次，口服。
●中药单方
1.玉米车前饮 玉米须50g，车前子20g，甘草10g，加水500mL煎取适量去渣温服，每日 3 次。用于湿热内蕴，小便不利者。
2.徐长卿汤 徐长卿15g，白茅根12g，木通6g，冬葵子30g，滑石60g，加水 500mL煎取适量，去渣温服，每日3次。具有清热利湿之效，用于肾功能衰竭。
3.大黄粉 每次6～10g，每日2次，或用大黄15～30g，水煎服，每日 1剂，水煎10分钟，分 2 次口服。糖尿病合并肾衰属邪毒内盛，正气尚实。
4.番泻叶水 番泻叶15～20g，泡开水饮用。1～2小时1次，连服3次。主治糖尿病合并肾衰见小便量少，大便秘或黑等。
5.中药保留灌肠方 生大黄30g，生牡蛎30g，煅龙骨30g，蒲公英30g，青黛1g，肉桂10g。将上药水煎取汁200mL，分2次保留灌肠，温度应适宜，保留1小时以上。请在医生指导下应用。
●中药复方
1.补肾活血汤
组成 黑附块9g 炮姜4.5g 熟地12g 山萸肉9g 黄芪20g 党参12g 茯苓9g 山药9g 当归9g 丹参12g 益母草20g 五味子6g 芡实12g 制首乌9g枸杞子9g 赤小豆9g 猪苓9g 陈葫芦9g
功效 培补脾肾，活血化瘀。主治糖尿病肾病。
用法 水煎服，每日1剂，每日分2次温服。1～2个月为 1 个疗程。
来源 上海中医药杂志，1991，（1）∶1～4
2.补肾养血汤
组成 黄芪、生地、熟地、仙灵脾、赤芍、白芍、川芎、佩兰各15g 当归、仙茅、枸杞子、泽泻、泽兰、葛根各10g 丹参、天花粉、生苡仁各30g生大黄6～10g
功效 益气养血，扶阴助阳，活血化瘀，通腑泄浊。主治晚期糖尿病肾病。
用法 水煎，每日1剂，每日分2次温服。1～2个月为 1 个疗程。
来源 北京中医学院学报，1992，（1）∶47～48
3.参芪地黄汤加味
组成 生地20g 山药15g 山萸肉12g 云苓12g 泽泻10g 丹皮10g 生黄芪30g 太子参30g 丹参30g 红花10g 白茅根30g 益母草15g
功效 补脾强肾，活血化瘀。主治糖尿病肾病。
用法 水煎，每日1剂，每日分2次温服。1～2个月为 1 个疗程。
来源 中医杂志，1995，（6）: 347～348
4.糖肾安
组成 何首乌、石斛、桑椹、菟丝子、肉苁蓉、金樱子、丹参、川芎
功效 补肾固精，活血化瘀。主治糖尿病肾病。
用法 水煎 2 次，每日服 3 次。1～2个月为 1 个疗程。
来源 辽宁中医杂志，1998，（1）∶43～45
5.益气养阴补肾汤
组成 生黄芪15～30g 枸杞子10g 女贞子15g 旱莲草10g 丹皮10g 泽泻30g 柴胡10g 白芍15～30g 白术10g 生苡仁30g 全蝎4g 水蛭10～15g
功效 益气养阴活血，补肾舒肝健脾。主治糖尿病肾病。
用法 水煎，每日1剂，每日分2次温服。1～2个月为 1 个疗程。
来源 中国中西医结合杂志 ，1996，（1）∶3～4