第四章　咯血

第四章　咯血

诊疗标准

【病史与症状】

1.病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖瓣狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血等，故应作有关病因询问。

2.症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：

（1）呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和颜色，痰血之间的关系，是否伴有胸闷、呼吸困难等。

（2）全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。

【体格检查】

除注意原发病因有关体查外，应注意：

1.全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。

2.头部：鼻、咽喉、口腔的检查。

3.颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。

4.胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。

5.心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。

6.肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。

7.腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。

8.四肢：杵状指（趾）、浮肿。

【辅助检查】

1.实验室检查：除原发病因检查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、乙型肝炎两对半、血糖。HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。必要时查血气。

2.器械检查：

（1）胸片，必要时X线断层或CT检查（一般于咯血停止后进行）；

（2）心电图，必要时作心动超声。

（3）纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；

（4）选择性支气管动脉造影（BAG）及栓塞：适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。

【诊断要点】

1.病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。

2.体征：

（1）如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。

（2）常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿，咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。

（3）部分病人可出现血块阻塞呼吸道，根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。

3.实验室检查：

（1）痰病原学及痰细胞学为必检项目。

（2）胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。

（3）不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。

【鉴别诊断】

1.呕血：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐物呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食物残渣，pH值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。

2.鼻咽或口腔出血。

【治疗原则】

1.一般治疗：

（1）消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不全者忌用），严格禁用强麻醉镇咳剂（如吗啡、盐酸哌替啶）。

（2）咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧或平卧位，头转向一侧。

（3）大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，3天后可进普食，并保持大便通畅。

（4）咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法，并给予吸氧。(https://www.daowen.com)

2.止血治疗：

（1）垂体后叶素：用法为10单位加入生理盐水20～40 mL静脉缓慢注射，或以10～20单位加10葡萄糖液250 mL静滴。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。

（2）酚妥拉明5 mg加10%葡萄糖液40 mL静脉缓注，或10 mg加10%葡萄糖液250 mL静脉滴。较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。

（3）抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。

3.失血过多者可少量多次输给新鲜血。

4.经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术（BAE）。

5.若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。

咯血护理标准

一、护理措施

1.注意观察咯血的先兆症状：如胸闷、胸前区灼热感、心悸头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝，出现上述症状要通知医生。注意观察，及时处理，防止大咯血。

2.保持病人安静，并给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止因情绪波动而再度引起咯血。

3.做好一级护理及护理记录。安静平卧或卧向患侧，平卧时头宜偏向一侧，冰袋置患侧。

4.嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气。保持呼吸道通畅，防止窒息。

5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包，纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。

6.按医嘱使用止血药物。

7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。密切注意失血性休克的出现，及时通知医生，并按休克护理。

8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将病人臀部垫高，头低位。轻拍健侧背部，使血块排出，保持呼吸道通畅。

9.适当给予镇静剂。慎用镇咳药。禁用吗啡及可待因，以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射，使血块不易咳出，引起窒息。

10.出血期应给予高热量、易消化食物。禁食刺激性食物。减少用力，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽。

11.咯血窒息急救的护理：

（1）出现喷射性大咯血时，立即通知医生。咯血过程中，若咯血突然停止，并从鼻腔中喷射出少量血液，呼吸浅表，发绀或血块留置在血管中，引起窒息时，立即用顺位引流，取头低位，倾斜45～90度，捶击病人背部，以利血块咯出。如无效，即刻配合医生做气管插管或气管镜吸出凝血块。

（2）快速给氧。

（3）可拉明和洛贝林交替静脉滴入。

（4）脑垂体后叶素静脉注射。

（5）必要时输血。

12.出院指导：

（1）少到公共场所。注意保温随时添加衣物，防止感冒。注意通风保持室内的空气新鲜。

（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。

（3）如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗及时用药。

（4）注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。

（5）改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。

（6）保持心情愉快，参加一些适合自己体力的文体活动。

二、主要护理问题

1.潜在并发症：窒息——与大咯血致气管阻塞有关；

2.焦虑/恐惧——与大咯血有关；

3.躯体移动障碍——与医嘱制动有关；

4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关；

5.知识缺乏——与缺乏支气管扩张咳血的预防保健知识有关。

住院患者检查指导

必做检查：血常规、尿常规、便常规、痰涂片1抗酸杆菌、痰培养1药敏、肝肾功、电解质、凝血三项、血糖，胸部X线片、心电图。

酌情做检查：肺功能、纤支镜，支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析、胸部CT。