第六章　肺炎

第六章　肺炎

诊疗标准

【临床表现】

1.症状：多急性起病，常有发热、疲乏、纳差等全身中毒症状，咳嗽，咳痰，胸痛。

2.体征：肺实变体征，湿罗音。

【实验室及辅助检查】

1.血常规。

2.肝肾功能。

3.胸部X线检查。

4.痰细菌学（必要时深部，防污毛刷取样）。

5.血培养（高热，重症肺炎或疑肺外病灶时）。

6.胸腔积液培养。

【诊断依据】

1.新近出现的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰。

2.发热等全身中毒症状。

3.肺实变体征和（或）湿性罗音。

4. WBC＞103109/L或＜43109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

1—4项中任何一项加第5项，并排除其他引起肺部阴影的疾病。

【分类】

1.社区获得性肺炎（CAP）。

在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2.医院获得性肺炎（HAP）。

患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院后在医院（包括入院后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，也属于院内肺炎）

【危险因素（影响肺炎致病菌，严重性，疗效的因素）】

（一）社区获得性肺炎（CAP）

1. COPD/支扩/陈旧性肺炎/间质纤维化等基础肺疾病。

2.糖尿病。

3.慢性心、肾功能不全。

4.慢性肝疾患。

5.误吸或易致误吸因素。

6.脾切除后。

7.慢性酗酒或营养不良，吸烟。

8.精神状态改变。

9.近一年内因CAP住院史。

（二）医院获得性肺炎（HAP）

1.宿主因素：同CAP 1～8。

2.医源性因素。

（1）长期住院，住ICU；

（2）人工气道，机械通气；

（3）经鼻留置胃管；

（4）胸腹手术；

（5）先期抗生素治疗；

（6）糖皮质激素，免疫抑制剂；

（7）H2受体阻滞剂的使用。

【严重程度分级及指证】

1.轻、中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。

2.重症肺炎：

（1）意识障碍。

（2）呼吸频率.30次/分。

（3）PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。

（4）血压＜90/60 mmHg。

（5）胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大＞50%。

（6）少尿：尿量＜20 ml/h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。

【治疗原则】(https://www.daowen.com)

最重要是抗感染治疗。

1.一般治疗：

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2.抗生素使用：包括经验性治疗和病原体治疗。

经验性治疗

（1）　青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢类；喹诺酮类等。

（2）老年人，有基础疾病的社区获得性肺炎：第二代头孢类；b-内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类等或联合使用大环内酯类。

（3）需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类；b-内酰胺类/酶抑制剂；新喹诺酮类；青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。

（4）医院内获得性肺炎：第二、三代头孢类；b－内酰胺类/酶抑制剂；碳青霉烯类；必要时万古霉素；重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。

（5）重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！第三代头孢类，联合大环内酯类；b-内酰胺类/酶抑制剂，联合大环内酯类；碳青霉烯类；必要时联合万古霉素；可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。

3.治疗后初评价：治疗后48～72小时对病情进行评估。

护理标准

一、护理措施

1.卧床休息。

2.每日通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。

3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。

4.加强口腔护理，去垢除臭，使口腔湿润舒适。

5.胸痛或剧咳者，可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。

6.高热者给予物理降温，监测体温变化。

7.严密观察病情变化，如精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸及血压、尿量，防止高热体温骤降引起虚脱及休克。

8.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。

9.重症肺炎出现中毒性休克时：

（1）监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度。

（2）注意排痰，保持呼吸道通畅。

（3）密切注意有无并发症，如胸膜炎、心包炎、脓胸、脑膜炎及中毒性心肌炎和肝肾功能损害等。

（4）保证静脉输液通畅，控制输液速度，保证抗生素的足量输入，并防止肺水肿。

（5）密切注意水、电解质平衡，积极纠正酸中毒。

10.出院指导：

（1）注意休息，劳逸结合，定期到门诊随诊。

（2）继续做呼吸锻炼6～8周，并进行适当的体育锻炼。

（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。

（4）戒烟、酒。

（5）预防再感染。

二、主要护理问题

1.清理呼吸道低效——与痰液黏稠，不易咳出有关。

2.低效型呼吸形态——与疾病致肺通气功能降低有关。

3.体温过高——与感染致病菌有关。

4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关。

5.知识缺乏——与缺乏肺炎的预防保健知识有关。

住院患者检查指导

必做检查：血常规、尿常规、便常规、痰涂片1抗酸杆菌、痰培养1药敏、肝肾功、血糖、电解质、胸片（正、侧位）、心电图。

可做检查：纤支镜，胸部CT。支原体、衣原体抗体检测，动脉血气分析。

肺炎的健康教育指导

1.饮食指导：进高蛋白、高热量、高维生素易消化的半流质食物。对伴有发热的肺炎患者应注意多饮水，这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。对于原有慢性肺病的肺炎病人，要注意食用高蛋白食物

2.休息与活动指导：发热者要卧床休息，注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1 h进行深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每4 h为患者叩背排痰一次。恢复期适当活动，应增加休息时间，坚持深呼吸锻炼至少要持续4～6周，这样可以减少肺不张的发生；还要避免呼吸道的刺激，如吸烟、灰尘、化学飞沫等；尽可能避免去人群拥挤的地方或接触已有呼吸道感染的患者。

3.日常生活指导。

（1）增加休息时间，避免劳累。定时开窗通风，保持室内空气新鲜。通风时注意病人的保暖，避免冷空气直吹或对流。

（2）注意防止上呼吸道感染，加强耐寒锻炼，增强抵抗力。

（3）避免淋雨、受寒、醉酒、过劳等诱因；

（4）积极治疗原发疾病，如慢性肺心病、慢性肝炎、糖尿病和口腔等有利于预防肺炎的发生。

（5）给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食，鼓励病人多饮水，每日至少2 000～4 000 ml。

（6）必要时可遵医嘱接种肺炎球菌疫苗。