AOP-6.8 质控程序制度、执行和记录
标准与测量要素
ME1 制订并执行放射和影像诊断服务质控程序。
ME2 质控包括方法的有效性监测。
ME3 质控包括对每日结果的监控。
ME4 质控包括缺陷出现后的快速校正。
ME5 质控包括试剂与溶液的检测。
ME6 质控包括结果和改正措施。
解读与实战
解读提示：
AOP-6.8有1条标准，6个测量要素。
标准解读
健全的质控系统才能提供高质量的放射影像诊断服务。质控程序包括：
1.对精确度和准确度测试方法的有效性检查；2.有资质人员监控日常的检查结果；3.缺陷出现后的快速处理；4.试剂与溶剂的检测；5.记录结果和改正措施。
重点关注
1.质控项目的选择类别、数目。
2.质控项目的有效性。
实战策略
急诊普通放射检查半小时出报告率监控方案。
1.目的：规范放射科普放急诊报告的范围，明确急诊报告超时的定义，分析出急诊普放报告超时的原因，采取有效措施，改进管理程序和工作流程中存在不足，减少急诊普放报告超时事件的发生。
2.使用范围：适用于放射科相关的医疗活动全过程。
3.规程
（1）制定放射科急诊普放报告超时管理规程。
（2）放射科设立急诊报告管理员（由总住院兼任）一名，负责管理本部门每日的急诊报告的登记报告和改进工作。
（3）建立放射科急诊普放报告超时的登记程序。
（4）培训全院医护人员相关知识，并对病人家属进行健康教育。
（5）科室鼓励报告流程相关的工作人员和病人家属报告普放报告超时。
（6）放射科进行PACS系统升级，标记急诊报告及报告时间，进行电子系统提醒结合人工提醒相结合的方式杜绝急诊报告超时。
4.设定目标
提高急诊普放半小时出报告率，高于95%。
5.实施
（1）培训：①以讲座、考试等方式对放射科人员进行急诊报告制度知识的培训及考试，所有参与急诊值班必须为医师以上职称。②严格执行国家卫生部及医院放射防护及影像报告书写规范等相关法律法规。并定期对医务人员进行相关知识培训。
（2）建立急诊普放报告系统：①报告医生工作站建立急诊报告标识，医务人员在报告界面可优先发现急诊报告。②放射科技师在进行急诊检查结束后，第一时间通知报告医师。
（3）数据收集：每日登记急诊普放报告记录，放射科专人进行统计，并汇报至质管部。
（4）数据分析：每月对所收集的数据进行分析比较。
6.分析比较
（1）与自己比较（曲线图）：如呈上升趋势，说明管理有效。(https://www.daowen.com)
（2）放射科急诊报告的各个环节进行比较（柱状图）：针对易发生急诊报告超时的环节进行重点监管，采取措施降低发生率。
（3）与同类医院进行比较。若高于同类医院水平，应采取积极措施。
7.计算方法
急诊普放半小时出报告率=急诊普放半小时出报告例数/急诊普放报告总数×100%
8.查找原因、提出改进措施、制定行动计划。
9.信息交流
（1）向主管领导汇报分析结果、改进措施、
（2）每月在院务会上向职能科室通报。
10.总结、运用PDCA循环持续改进。
表44：放射科急诊普通放射检查报告登记表
参考文件
1.《放射科QI监控方案》
2.《放射质量控制制度》
参考文件书写模板
一、政策
放射医务人员保证医疗质量必须遵守的管理制度。
二、目的
完善放射质量控制程序，不断优化工作流程和改进质量，提高检查诊断符合率，确保病人安全。
三、标准
1.成立以科主任为领导的科室质量控制管理小组。包括：科秘书、总住院医师、诊断组长、技师长、护理组长。
2.制定由科室管理小组根据国家相关法律及医院有关规定组织制定的各种科室管理制度和操作规程、院外影像阅片制度
3.日常监督：每日上班后，诊断组长、技术组长、护理组长负责记录前一日本组的各项测量。
4.诊断组长、技术组长、护理组长每周对要素数据进行分析，进行横向和纵向的比较，提出处理意见。每月将处理意见交科秘书总结后交主任，并在科室管理小组会议上讨论，并制定最终处理意见。
5.实施后再监测：由科主任召开科室全体人员会议，宣布实施并重复进行监督，保证放射科影像质量安全。具体措施如下：
（1）技术组：
1）每天对照片进行评估，列出甲、乙、丙级片和废片；每月甲级片率达95%，废片率低于1%。
2）每月对照片进行一次抽查评估，对抽查结果记录在册；
（2）诊断组：
1）每天进行读片晨会，对疑难病例进行讨论并记录，每月随访这些病例，得出定位、定性的准确率。
2）每月抽查CT、MRI，阳性率达70%。
3）每月抽查随访记录各10份：放射诊断定位正确率达98%。
4）每月抽查放射诊断定性正确率达85%。
5）每月综合各级资料，对当月的工作中的成绩给予鼓励，对工作中的不足讨论并提出对策以改进。