全髋关节置换术康复
一、概述
髋关节（图1-1）是一个相对简单的关节，其作用是承受体重和活动。髋关节主要由两部分组成：一个球和一个窝，所以称为球-窝关节。球位于大腿骨（股骨）的头部，称之为股骨头。这个股骨头装配在骨盆上称之为髋臼的圆形窝状结构内。球和窝的骨表面均覆盖着极光滑的关节软骨，有几毫米厚。由于关节软骨非常光滑，加上有关节液的润滑，所以髋关节活动很灵活，且不会引起疼痛。如果关节面毛糙，甚至髋臼、股骨头有破坏，导致关节变形，则不仅降低了髋关节的活动性能，而且也会引起炎性反应，出现髋关节的疼痛及活动受限。髋关节周围由丰厚的肌肉群、关节囊及韧带包裹，使得髋关节很稳定。由于部分支配髋关节和膝关节的神经相同，因此许多髋关节病变患者早期常述膝关节疼痛。
1.手术目的髋关节的主要功能是在承受身体重量的情况下灵活运动。如果由于疾病或损伤等原因导致髋关节疼痛、僵硬，不能活动，甚至影响生活、工作及睡眠时，就应当咨询关节外科医生是否要进行人工关节置换，以帮助缓解疼痛，重新恢复自如的生活和工作。
图1-1 髋关节
2.常见病因从医学上讲，人工髋关节置换手术一般应用于以下疾病：①股骨颈骨折；②股骨头无菌性坏死；③退行性骨关节炎；④类风湿性关节炎及强直性脊柱炎的关节病变；⑤髋关节强直；⑥关节成形术失败病例；⑦骨肿瘤造成的关节破坏；⑧创伤性骨关节病等。
3.适应证与禁忌证在选择手术治疗时，患者必须符合下面3条：①患者的髋关节面有破坏的明确X线或CT影像改变；②有中度到重度持续性疼痛；③长期保守治疗得不到实质性改善，患者关节功能受到明显影响。
人工髋关节置换术禁忌证不多，主要是局部或全身性的感染、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。过度肥胖为相对手术禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：全髋关节置换术需要经过准备、手术及康复过程，患者必须安排好工作及家务，将有3～6个月不能从事正常的生活及工作。要准备好住院费用；将家里的床升高，座位升高，包括马桶都应升高。如果是蹲式厕所应改为坐式马桶。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的益处，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的跑跳动作；可以让患者及其家属访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）身体准备：①减轻体重，可以减轻新换关节的负担，当然太瘦的患者需要储备一定的能量；②戒烟，至少术前2周戒烟；③术前锻炼，包括加强心血管功能的有氧训练和受累关节附近肌肉的力量性训练；④床上大小便练习；⑤拐杖（图1-2）和助行器（图1-3）的使用练习。
图1-2 拐杖
图1-3 助行器
（4）术前检查：应进行严格的全身检查、生化检查以排除糖尿病、全身重要脏器疾患，判断有无身体其他部位的感染，如有感染，术前要彻底根治。
（5）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等；②手术前晚8时以后不吃任何东西；③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂；④签署知情同意书；⑤皮肤准备、血液准备、药物皮肤试验等。
5.手术过程手术过程一般持续0.5～1h，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒，一般持续数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯或陶瓷的假体，恢复髋关节的功能。
目前使用的人工关节假体（图1-4）有许多种，其有不同的设计和材质，但它们都有相同的两部分：股骨头假体和髋臼假体。可能还需要骨水泥填充假体和骨质之间的空隙以使假体固定得更好。另外，还有非骨水泥假体，主要用于年纪较轻、活动量较大的患者。这种假体的表面有一层特殊结构或是涂有类似骨质的物质可以达到骨长入假体的目的。也可以使用骨水泥固定股骨假体而用非骨水泥的髋臼假体。
图1-4 人工髋关节
二、系统康复
人工髋关节置换术的康复是一个系统工程，不仅要照顾全面，长期坚持，而且还要因人而异，因此康复中每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间的康复目标住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，恢复关节的活动度，维持神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合。
2.出院后的康复目标出院后要继续维持和加强关节活动度训练，并增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活的需要。
（二）康复过程中的原则与方法
1.康复原则主要原则有：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异、避免容易引起脱位的动作。
2.康复方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌力训练、步态训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后早期的住院康复
髋关节置换术后患者一般不会出现髋关节僵直等并发症，但常出现由于姿势及体位变化所导致的假体脱位。因此术后早期康复的要点是教会患者怎样避免导致脱位的姿势。
（一）术后4天以内康复要点和方法
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉及运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的臀部有白色敷料包裹切口，一般还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生，等待处理。引流管一般会在2～4天拔掉。此阶段患者在床上的时间较长，要注意每2h翻身1次，这不仅能缓解手术后的不适感觉，而且还可以预防皮肤压疮。另外，为避免髋关节假体脱位，正确体位摆放（图1-5）很重要，双腿之间一般要夹三角枕，床头一般不要高于70°，髋关节屈曲不要超过90°。
图1-5 髋关节置换术后早期体位摆放
1.疼痛控制疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。踝泵（踝关节的主动屈伸动作，图1-6）不仅可以缓解由于肌肉紧张所导致的疼痛，还有消肿、预防深静脉血栓形成的作用。一般踝关节主动屈伸10次为1组，清醒时1 h1组即可。术后常用CPM（图1-7）进行手术侧下肢的持续被动运动，控制疼痛，预防深静脉血栓形成，改善关节活动度。
图1-6 踝
图 1-7 CPM
2.关节活动度训练髋关节置换的患者一般不会出现关节活动度受限的问题，因此早期主要是限制关节的活动范围，避免髋关节假体的脱位。一般外展不能超过30°，内收不能超过中线，屈曲不能超过90°，一般不过伸，外旋不超过30°，不内旋。尽量避免髋关节屈曲超过90°的动作，如卧床床头抬高一般不超过70°，患肢抬高一般不超过20°；尽量不要弯腰拾物和穿鞋袜，必要时应用穿鞋袜辅助用具等（图1-8）；不要坐低矮的凳子，如厕时可用马桶垫高器垫高马桶（图1-9），且站起时不要用腿站，要用手撑（图1-10）等。
图1-8 穿鞋袜辅助用具
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图1-9 马桶垫高器
图1-10 从凳子上撑起动作
（1）下床：健肢先下地，患侧臀部移至床边，双手扶患侧大腿，患膝稍弯，帮助患侧下肢下地。
（2）坐下和站起：坐位时，健肢可以屈膝90°，患肢应稍微伸直。站起时双手扶椅，健肢屈膝着地，由健肢完成由坐位转换为站立位动作（图1-10）。
如果患者是先天性髋关节脱位或其他原因，手术中进行了肢体延长，术后患者往往卧于屈髋屈膝位（图1-11），患者应当做好应对手法牵伸时疼痛的准备。
图1-11 屈髋屈膝位
3.肌肉力量训练术后早期髋关节周围肌群力量的训练以静力性收缩为主，可在上述关节活动范围内，进行多点等长训练。
（1）主动压膝训练（图1-12）：患者面向上平躺在床上，主动用力，绷紧臀部和大腿前方的肌肉，尽可能使窝贴近床面。本动作可以训练伸展髋关节的臀大肌和屈髋伸膝的股四头肌。每次用力坚持1～6s，训练10～20次，每天坚持训练3组。
图1-12 主动压膝配合踝泵训练
（2）抗阻分腿训练（图1-13）：用双手或弹力带固定住膝关节上方，让患者用力分开双腿，并逐渐改变两腿间的距离，多点等长训练。此动作可以训练髋关节的外展肌群，为下地单腿支撑做好准备。每次用力坚持1～6s，训练10～20次，每天坚持训练3组。
图1-13 抗阻分腿训练
4.全身功能训练为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力，使患者加速体力恢复。一旦患者体力许可，应当教会患者正确上下床，并逐渐开始进行下地训练，以恢复正确的站姿为主。站立训练（图1-14）过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
图1-14 床上至步行转移
（二）术后4天至1周
此期患者的伤口疼痛还较重，另外，由于停用镇痛药物，患者可能会感觉疼痛更明显。这时可以通过训练，缓解疼痛的症状。患者体力逐渐恢复，可以进行步行训练。何时能够下地要咨询医生，下地时要应用步行器或拐杖，减轻患侧下肢的负重，预防跌倒。如果应用的是生物型假体，负重要晚，待3个月后骨质长结实后再完全负重。下地步行转弯是导致脱位发生的常见原因，因此正确的步行（图1-15）十分重要。转弯过程中要向健侧转身，避免髋关节内旋。患者情况许可的情况下逐渐开始上下楼梯（图1-16）训练。上下楼梯应遵循“好腿上天堂、坏腿下地狱”的原则。例如，上楼时，健腿先上，然后患腿跟进；下楼时，患腿先下，健腿支撑，然后跟下。
图1-15 步行
图1-16 上下楼梯训练
（三）术后1周至出院（2周）
此期许多患者已经可以出院，训练重点在巩固床上肌肉力量、关节活动度训练和步行训练的基础上，重点进行日常生活和工作能力训练，如用辅助用具穿脱衣服、拾物等。
四、术后居家康复
出院后继续术后1～2周的训练内容，进行增加关节活动范围的练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，进行肌肉力量训练，逐渐增加步行距离与时间。出院后仍保持与医生联系，在医生的指导下改造居家环境，并重新适应新环境，进行居家上下床、坐、站、上下楼梯等动作训练。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应适当减量。
日常生活中做各种动作均应注意，如下蹲时，不能双腿一起下蹲，应是健侧下蹲，患侧腿稍微后伸，使患侧大腿垂直地面，类似“单腿下蹲行礼”的动作。
这时候虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且逐渐开始参加工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制。3～6个月后这些限制才能逐渐解除。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；腿部疼痛、瘙痒、麻木或发冷；腿部发白或发青。
五、祖国医学的应用
在患者体能允许的情况下，可以练习蹲马步，其主要作用是增加下肢肌肉力量及关节活动度，改善平衡能力和应急反应能力。两腿平行开立，两脚间距离3个脚掌宽度，然后下蹲，脚尖平行向前，不要外撇。两膝向外撑，膝盖不能超过脚尖，大腿与地面平行。同时胯向前内收，臀部不要突出。这样能使裆成圆弧形，俗称圆裆。含胸拔背，勿挺胸，胸要平，背要圆。两手可环抱胸前，也可以扶拉床等，要避免跌倒。虚灵顶劲，头往上顶，头顶感觉如被一根线悬住。下蹲的深度可以逐渐增加，坚持时间刚开始可以为5min，以后逐渐增加。
六、康复过程中注意事项
1.肿胀关节置换术后，足、踝、膝和大腿水肿是正常现象。消肿最简单有效的方法是将腿抬至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。如果正常睡觉并且白天将腿抬高，肿胀仍未消退，应及时求助于医生。这时可能需要穿弹力裤袜，以消除肿胀。白天请别人帮助穿裤袜，晚上睡觉时脱掉。用肥皂和水洗裤袜，洗净后挂起来自然干燥。
2.坐每次坐下休息，不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车一次，下车走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节僵硬度。
3.走走动时使用助行器或拐杖，以防跌倒，直到医生准许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去走动。
4.睡最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生批准使用为止。
5.上下楼梯手术后在家休养的最初几周，每天可在旁人帮助下，上下楼梯一次。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时站在身前保护。上下楼梯时要抓紧楼梯扶手。
6.性生活髋关节置换手术后4～6周可恢复性生活。患者最好是在下方，腿分开，稍稍弯曲。避免髋部过度弯曲或扭动。腿切勿向内侧转动。休养几个月后，可恢复任何舒适体位的性生活姿势。
7.驾车一般要在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.水中行走水中行走是骨科康复中常用的方法，在游泳池中做水中行走运动，不仅可以放松身体，而且可以增强髋部和腿部的肌肉力量。但在医生准许并且手术刀口愈合之前，不得做水中行走运动，一般要在手术后6周方可进行水中行走运动。池水高度应在胸部。扶住池壁，行走15～20min，每周运动3～5次即可。
9.关节痊愈后的活动关节置换术的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。控制体重，关节痊愈后，可恢复跳舞、游泳和其他活动。开始从事任何新运动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向所有医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。最好每半年看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应到医院诊治。