踝关节置换术康复
一、概述
踝关节（图3-1）是承受体重的重要关节之一，活动范围较小，较为稳定。其由胫骨和腓骨下端构成的踝穴与距骨构成关节，几乎只能进行屈伸活动。周围附着的肌肉和韧带较少。目前，在踝关节外科，融合术仍占十分重要的位置，但踝关节融合术后的并发症高达60%。为了更好地恢复踝关节的功能，踝关节置换术逐渐被提到了议事日程。由于假体设计的限制，踝关节置换术必须严格掌握手术适应证，高度重视手术技巧。
图3-1 踝关节
1.目的 踝关节的主要功能是在承受身体重量情况下灵活运动。如果由于疾病或损伤等原因导致踝关节疼痛、僵硬，不能活动，甚至影响生活、工作及睡眠时，就应当咨询关节外科医生是否应当进行人工关节置换术（图3-2），以帮助缓解疼痛，重新恢复自如的生活和工作。
2.常见病因从医学上讲，人工踝关节置换手术一般用于类风湿性关节炎、创伤性关节炎、退行性骨关节炎及其他非感染性炎症疾病导致的关节病变。
3.适应证与禁忌证在选择手术治疗时，患者必须符合下面的条件：①病变同时涉及多个关节，如果单行融合手术，踝关节功能将丧失的患者。②年龄以中老年患者为主。③患者关节功能明显障碍，影响生活。④患者有迫切需要，且有长期康复的心理准备。
图3-2 踝关节置换手术
对于人工踝关节置换术，其绝对禁忌证是局部或全身性感染、神经源性关节病、足部感觉功能障碍、下肢和足部肌肉瘫痪、关节融合术时内外翻者、内或外侧副韧带严重损伤关节严重不稳者。过度肥胖、长期激素应用史、重体力劳动者、患者年龄较小为相对手术禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：踝关节置换术需要经过准备、手术及康复过程，患者必须安排好工作及家务，3～6个月不能从事正常生活和工作。准备好住院费用。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的效果，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有的剧烈运动；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。患者尤其应当知道如果踝关节置换手术失败，还可以再行踝关节融合手术，而不要纠结于置换手术一定要成功。
（3）身体准备：①减轻体重，这样可以减轻新换关节的负担，当然太瘦的患者需要储备一定的能量。②戒烟，至少术前2周戒烟。③术前锻炼，包括加强心血管功能的有氧运动训练和受累关节附近肌肉的力量性训练。④拐杖和助行器的使用练习。
（4）术前检查：患者全身综合体检，降低全身疾病对手术及康复的影响。要了解患者是否有感染病灶，在手术前要彻底清除。了解是否有足癣史，并观察治疗情况。了解手术前经常服用的药物。如阿司匹林或其他非甾体抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。观察足部皮肤条件。是否存在既往手术瘢痕或贴骨瘢痕；长期僵直或强直的患者要观察皮肤弹性，以防手术后皮肤过紧，不能关闭伤口。
（5）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不能吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张，必要时使用镇静剂。④签署知情同意书。⑤皮肤准备、输血准备、皮肤过敏试验等。
5.手术过程 手术过程一般持续1h左右，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒时间，一般需要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯的假体，恢复踝关节的功能。
目前可供临床使用的人工关节假体类型有限。根据设计理念的不同，手术技术也不同，但术后康复及效果大同小异。手术需要骨水泥填充假体和骨质之间的空隙以使假体固定得更好。手术医生将选择最适合患者的假体类型。骨长入型假体可能需要石膏中立位固定6周，6周内的康复主要训练髋膝关节，并等长收缩踝关节周围的肌肉。
二、系统康复原则
人工踝关节置换手术后的康复是一个系统工程，不仅要全面照顾，长期坚持，而且还要因人而异，因此康复中的每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间康复目标 住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练和评估，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是在确保假体稳定的情况下，应用各种手段消除疼痛、肿胀，恢复关节的活动度，维持神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合。
2.出院后康复目标 出院后要继续维持和加强关节活动度训练，并增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活的需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则包括：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异。
2.康复方法和技术 人工关节置换术后康复的方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌肉力量训练、步态训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后早期住院康复
踝关节置换术后患者早期康复的重点是在保证植入假体稳定的情况下，恢复并维持良好的关节活动度。
（一）术后4天以内康复要点和方法(https://www.daowen.com)
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢感觉和运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的踝关节有白色敷料包裹切口，还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在2天左右拔掉。此阶段患者在床上的时间较长，要注意每2h改变体位1次，缓解术后的不适感觉，并预防皮肤压迫、破溃。
1.疼痛控制疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。
2.关节活动度训练 踝关节置换的患者术后4天主要是训练足部及髋、膝关节，避免长时间制动所导致的关节僵硬。
坐和站起：患者术后6h后可以坐起。健肢先下地，双手扶患侧小腿，帮助患肢下地。站起时双手扶椅，健肢屈膝着地，由健肢完成由坐位转换为站立位（图1-14）。
3.肌肉力量训练术后早期下肢肌群力量的训练以静力性收缩为主。重点训练股四头肌，恢复股四头肌的神经支配，帮助下地站立。
（1）主动压膝动作：患者面向上平躺，自己用力，绷紧臀部和大腿前方的肌肉，尽可能地使窝贴近床面，可以训练伸展髋关节的臀大肌和屈髋伸膝的股四头肌。每次用力坚持1～6s，训练10～20次，每天坚持训练3组。
（2）直腿抬高训练：可以用膝关节支具保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10～15cm以上，或每次保持1～6s。每天锻炼3组，每组20～30次。
4.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体质，使患者加速恢复体力。一旦患者体力许可，应当教会患者正确上下床，并逐渐开始进行下地训练，以恢复正确的站姿为主。站立训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
（二）术后4天至1周
此期患者的伤口疼痛还较重，另外，由于停用镇痛药物，患者可能会感觉疼痛更明显。这时可以通过训练缓解疼痛的症状。冷敷可以有效缓解这个阶段的疼痛。引流管拔掉后，在维持踝关节稳定的基础上，进行步行训练。何时能够下地要咨询医生，一般装置为骨水泥型假体者此时可以足部负重步行，而骨长入型假体者则需要将下地时间推迟到6周后。下地时要应用助行器或拐杖，减轻患侧下肢的负重，预防跌倒。患者情况许可的情况下逐渐开始上下楼梯的训练。骨水泥型假体的踝关节的活动度训练可以逐渐由被动到主动，逐渐开始。
（三）术后1周至出院（2周）
此期许多患者已经可以出院，训练的重点在巩固床上肌肉力量、关节活动度训练和步行训练的基础上，重点进行日常生活和工作能力的训练。
上下楼梯：遵循“好腿上天堂、坏腿下地狱”的原则。例如，上楼时，健肢先上，然后患肢跟进。下楼时，患肢先下，健肢支撑，然后跟下。
四、术后居家康复
出院后继续术后1～2周的训练内容，重点进行关节活动度的维持训练，并进行增加肌肉力量的练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，逐渐增加步行的距离与时间。出院后要保持与医生的联系，在医生的指导下改造居家环境，并重新适应居家环境，进行居家的上下床、坐、站、下蹲、上下楼梯等动作的训练。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应当适当减量。
植入骨长入型假体6周后开始关节活动度的训练，由被动开始逐渐过渡到主动训练。
这时候虽然切口已经拆线，患者许多活动已能自如完成，且逐渐开始参加工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行适当限制。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；腿部疼痛、瘙痒、麻木或发冷；腿部发白或发青。
五、祖国医学的应用
在患者体能允许且踝关节假体稳定后，可以练习蹲马步，其主要作用是增加下肢的肌肉力量及踝关节活动度，改善平衡能力和应急反应能力。两腿平行开立，两脚间距离3个脚掌宽度，然后下蹲，脚尖平行向前，不要外撇。两膝向外撑，膝盖不能超过脚尖，大腿与地面平行。同时胯向前内收，臀部不要突出。这样能使裆呈圆弧形，俗称圆裆。含胸拔背，勿挺胸，胸要平，背要圆。两手可环抱胸前，也可以扶拉床等，要避免跌倒。虚灵顶劲，头往上顶，头顶感觉如被一根线悬住。下蹲的深度可以逐渐增加，坚持时间刚开始可以为5min，以后逐渐增加。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀 踝关节置换术后，下肢的肿胀不如膝、髋关节置换术后严重。消肿最简单有效的方法是将腿抬至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。
2.坐 每次坐下休息，不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车1次，下车走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬度。
3.走 走动时使用助行器或拐杖，以防跌倒，直到医生允许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.上下楼梯 手术后在家休养的最初几周，每天可在家人帮助下，上下楼梯1次。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要抓紧楼梯扶手。
5.驾车一般要在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
6.水中行走水中行走是骨科康复中常用的方法，在游泳池中做水中行走运动，不仅可以放松身体，而且可以增强腿部的肌肉力量。但在医生允许并且手术刀口愈合之前，不得做水中行走运动，一般要在手术后6周方可进行水中行走运动。池水高度应在胸部。扶住池壁，行走15～20min。每周运动3～5次即可。
7.关节痊愈后的活动关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。控制体重，关节痊愈后，可恢复跳舞、游泳和其他运动。开始从事任何新运动之前，最好征求医生的意见。
8.预防感染 感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向相关医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。最好每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应立刻到医院复诊。