全膝关节置换术康复
一、概述
膝关节（图2-1）是人身体内最复杂的关节，主要作用是承受身体的重量，并使小腿灵活地活动。膝关节由三部分构成：大腿下端、小腿上端和膝盖骨（髌骨）。
关节内还有内外侧软骨板及前后交叉韧带，关节周围有内外侧副韧带，这些结构不仅使关节面相互适合，减少运动时的摩擦，而且还增加了关节稳定性。另外，构成关节的骨表面均覆盖着极光滑的关节软骨，加上有关节液的润滑，因此膝关节活动很灵活，且不会引起疼痛。如果关节面毛糙、破坏，关节变形，不仅降低了膝关节的活动能力，而且还会引起炎性反应，出现膝关节疼痛及活动障碍。
1.手术目的膝关节的主要功能是在承受身体重量的情况下灵活运动。如果由于疾病或损伤等原因导致膝关节疼痛、僵硬，不能活动，甚至影响生活、工作及睡眠时，就应当咨询关节外科医生是否应当进行人工关节置换（图2-2），以帮助缓解疼痛，重新恢复自如的生活和工作。
图2-1 膝关节
图2-2 膝关节置换
2.常见病因从医学上讲，人工膝关节置换手术一般应用于以下疾病：①类风湿性关节炎、退行性骨关节炎、血友病性关节炎及其他非感染、炎症性疾病。②创伤所导致关节畸形或不稳及关节炎。③膝关节周围肿瘤。④少数原发性或继发性骨软骨坏死性疾病等。
3.适应证与禁忌证 在选择手术治疗时，患者必须符合下列条件：①患者膝关节面有破坏的明确X线或CT影像改变。②有中度到重度持续性疼痛，长期保守治疗得不到实质性改善。③患者关节功能明显受阻，影响生活。④患者有迫切的需要及有长期康复的心理准备。
对于人工膝关节置换术，禁忌证不多，主要是局部或全身性感染、膝关节周围极度肌肉萎缩、极其严重的心肺等全身性疾病及神经营养不良性关节病。过度肥胖、年纪偏轻和患者不能合作为相对手术禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：全膝关节置换术需要经过术前准备、手术及康复过程，患者必须安排好工作及家务，3～6个月不能从事正常的活动及工作。准备好住院费用。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解手术的益处，了解术后的长期疗效并不意味着能完全恢复所有剧烈运动；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心，以及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。
（3）身体准备：①减轻体重，可以减轻新换关节的负担，当然太瘦的患者需要储备一定能量。②戒烟，至少术前戒烟2周。③术前锻炼，包括加强心肺功能的有氧训练和受累关节附近肌肉的力量性训练。④床上大小便练习。⑤拐杖和助行器的使用练习。
（4）术前检查：患者全身综合体检，降低全身疾病对手术的影响。由于患者年龄偏大，多伴有全身性疾病，如糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病等，手术前明确这些疾病的严重程度能够最大程度降低手术风险。另外，还要了解患者是否有感染病灶，在手术前要彻底清除。了解手术前经常服用的药物，如阿司匹林或其他非甾体抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。观察膝关节局部皮肤条件，是否存在既往手术瘢痕或贴骨瘢痕；膝关节长期强直患者要观察膝关节周围皮肤弹性，以防止手术后皮肤过紧，不能关闭伤口。
（5）术前还要进行X线片准备：①下肢全长负重正位X线片：拍摄时需要包括整个下肢全长以了解关节畸形和软骨面破坏情况，准确测量双下肢的机械轴和解剖轴，判断双下肢畸形的严重程度。②膝关节侧位片：拍摄时需要包括股骨下1/2和胫骨上1/2骨干以了解髌股关节、股胫关节软骨面破坏情况。
（6）术前1天准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等。②手术前晚8时以后不吃任何东西。③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂。④签署知情同意书。⑤皮肤准备、输血准备、药物皮肤试验等。
5.手术过程手术过程一般持续1h左右，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒时间，一般需要数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯的假体，恢复膝关节功能。
目前使用的人工关节假体有许多种类型，根据设计理念的不同手术技术也不同，但术后康复及效果大同小异。它们都由相同的两部分：股骨侧假体和胫骨侧假体，如果同时进行髌骨置换，还有髌骨假体。手术需要骨水泥填充假体和骨质之间的空隙以使假体固定得更好。手术医生会为患者选择最适合的假体类型。
二、系统康复原则
人工膝关节置换术康复是一个系统工程，不仅要全面照顾，长期坚持，而且还要因人而异，因此康复中每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间的康复目标住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复评估和指导，熟悉手术及康复过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后康复阶段主要是应用各种手段消除疼痛、肿胀，恢复关节活动度，维持神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口愈合。
2.出院后的康复目标出院后要继续维持和加强关节活动度训练，并增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异。
2.康复方法和技术人工关节置换术后康复的方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌肉力量训练、步态训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后早期的住院康复
膝关节置换术后患者早期康复的重点是缓解手术所致疼痛和肢体肿胀、恢复并维持良好的关节活动度。
（一）术后4天以内康复要点和方法
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及患肢的感觉及运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的膝关节有白色敷料包裹切口，还有一到两根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在2天左右拔掉。此阶段患者在床上时间较长，要注意每2h改变体位1次，缓解术后的不适感觉，并预防皮肤压迫、破溃。
1.疼痛控制疼痛控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。踝泵不仅可以缓解由于肌肉紧张所导致的疼痛，还有消肿、预防深静脉血栓形成的作用。一般踝关节主动屈伸10次为1组，清醒时1h1组即可。
2.关节活动度训练膝关节置换的患者术后4天主要是训练伸直膝关节。患者平躺在床上时，在足踝下垫枕（图2-3），切忌在膝关节下垫枕。这时候患者常常会因为疼痛希望能够休息一下，但每天垫直的时间不应少于6h，尤其是手术前就有屈曲挛缩的患者。
坐和站起：患者术后6h后可以坐起，患肢应伸直。能完成3个直腿抬高后，患者可下地，健肢先下地，双手扶患侧大腿，帮助患肢下地。站起时双手扶椅，健肢屈膝着地，患肢完全伸直，由健肢完成由坐位转换为站立位的体位转移。(https://www.daowen.com)
3.肌肉力量训练 术后早期下肢肌群力量的训练以静力性收缩为主。重点训练股四头肌，恢复股四头肌的神经支配，帮助下地站立。
（1）主动压膝动作：患者面向上平躺，自己用力，绷紧臀部和大腿前方的肌肉，尽可能地使窝贴近床面，可以训练伸展髋关节的臀大肌和屈髋伸膝的股四头肌。每次用力坚持1～6s，训练10～20次，每天坚持训练3组。
（2）直腿抬高训练（图2-4）：可以用膝关节支具保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10～15cm以上，保持1～6s/次。每天锻炼3组，每组20～30次。
图2-3 膝关节置换后体位摆放
4.全身功能训练为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要尽早开始，不仅可以预防坠积性肺炎等并发症，而且还可以增加患者体力，使患者加速恢复。一旦患者体力许可，应当教会患者正确上下床（图1-14），并逐渐开始进行下地训练，以恢复正确的站姿为主。站立训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
（二）术后4天至1周
此期患者的伤口疼痛还较重，另外，由于停用镇痛药物，患者可能会感觉疼痛更明显。这时可以通过训练以缓解疼痛。冷敷可以有效缓解这个阶段的疼痛。引流管拔掉后，在维持膝关节伸直的基础上，逐渐增加患者的屈膝功能（一般达到0°～90°范围）。患者体力逐渐恢复，可以进行步行训练。何时能够下地要咨询医生，下地时要应用助行器（图1-3）或拐杖（图1-2），减轻患者下肢的负重，并预防跌倒。患者情况许可的情况下逐渐开始上下楼梯的训练。
（1）床边摆腿：是增加膝关节活动度和肌肉控制的有效方法。患者坐在床边，窝处置于床边，窝以下部分悬空，利用肢体的重量，帮助膝关节屈曲（图2-5）；如果阻力较大，可以将健肢压在患侧腿上，这可以进一步增加膝关节的活动度；健肢用力可以帮助手术腿活动度超过90°，另外一定要同时训练健肢。通过摆腿进一步促进肌肉的神经控制，为下地和步行做准备。
图2-4 直腿抬高训练
（2）矮椅训练：患者有一定活动度（超过80°后），想进一步增加关节活动度，可以让患者穿好鞋，坐在较矮的椅子上，患肢足着地，固定在地面上。用健肢的脚后跟踢患肢的脚尖，逐渐增加膝关节的屈曲度数，并维持。通过变换椅子的高度可以实现膝关节的进一步屈曲。
（三）术后1周至出院（2周）
此期许多患者已经可以出院，在巩固床上肌肉力量、关节活动度训练和步行训练的基础上，重点进行日常生活和工作能力训练。
上下楼梯：遵循“好腿上天堂、坏腿下地狱”的原则（图1-16）。例如，上楼时，健肢先上，然后患肢跟进；下楼时，患肢先下，健肢支撑，然后跟下。
四、术后居家康复
出院后继续术后1～2周的训练内容，重点进行关节活动度的维持训练，增加肌肉力量练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，逐渐增加步行的距离与时间。出院后要保持与医生联系，在医生的指导下改造居家环境，并重新适应新环境，进行居家上下床、坐、站、下蹲、上下楼梯等动作的训练。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体疲乏，一般是训练量较大所致，应适当减量。
图2-5 床边摆腿训练
此阶段虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且逐渐开始参加工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术切口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；切口裂开；腿部疼痛、瘙痒、麻木或发凉；腿部发白或发青。
五、祖国医学的应用
在患者体能允许后，可以练习蹲马步，其主要作用是增加下肢的肌肉力量及关节活动度，改善平衡能力和应急反应能力。两腿平行开立，两脚间距离3个脚掌，然后下蹲，脚尖平行向前，不要外撇。两膝向外撑，膝盖不能超过脚尖，大腿与地面平行。同时胯向前内收，臀部不要突出。这样能使裆呈圆弧形，俗称圆裆。含胸拔背，勿挺胸，胸要平，背要圆。两手可环抱胸前，也可以扶拉床等，要避免跌倒。虚灵顶劲，头往上顶，头顶感觉如被一根线悬住。下蹲的深度可以逐渐增加，坚持时间刚开始可以为5min，以后逐渐增加。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀关节置换术后，足、踝、膝和大腿肿胀是正常现象。消肿最简单有效的方法是将腿抬至比心脏高的位置，保持45～60min，每天2次。如果正常睡觉并且白天将腿抬高，肿胀仍未消退，请及时请教医生。这时可能需要穿弹力裤袜，以消除肿胀。白天请别人帮助穿裤袜，晚上睡觉时脱掉。用肥皂和水洗裤袜，洗净后挂起来自然干燥。
2.坐每次坐下休息，不要超过30min。站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车1次，下车走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节僵硬度。
3.走 走动时使用助行器或拐杖，以防跌倒，直到医生允许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.睡 最好睡硬板床，不得使用水床，直到医生批准使用为止。
5.上下楼梯手术后在家休养的最初几周，每天可在他人帮助下，上下楼梯1次。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要抓紧楼梯扶手。
6.性生活 体力许可后，可恢复任何舒适的性生活姿势。
7.驾车 一般要在手术后6周，医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
8.水中行走水中行走是骨科康复中常用的方法，在游泳池中做水中行走运动，不仅可以放松身体，而且可以增强腿部肌肉力量。但在医生允许且手术刀口愈合之前，不得做水中行走运动，一般要在手术后6周方可水中行走。池水高度应在胸部。扶住池壁，行走15～20min。每周运动3～5次即可。
9.关节痊愈后的活动关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。控制体重，关节痊愈后，可恢复跳交谊舞、游泳和其他运动。在开始从事任何新活动之前，最好征求医生的意见。
10.预防感染 感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。向所有医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。建议每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应致电医生。