足部关节置换术康复
一、概述
足部（图4-1）关节置换术最常用于前足的跖趾关节（图4-2），特别是第一跖趾关节。理论上，关节置换比关节融合术和切除成形术效果更好。但目前除第一跖趾关节置换外，其他足部关节置换的临床效果均不是十分理想，因此本节主要探讨第一跖趾关节置换术后的康复问题。
1.手术目的足的基本功能为稳定、负重、吸收振荡、平衡和顺应环境。如果由于疾病或损伤等原因导致第一跖趾关节疼痛、僵硬，不能活动，甚至影响生活和工作，或出现严重畸形时就应当咨询关节外科医生是否应当进行人工关节置换。
2.常见病因从医学上讲，人工第一跖趾关节置换手术一般应用于类风湿性关节炎、创伤性关节炎、退行性骨关节炎及其他非感染性炎症导致的关节病变。
3.适应证与禁忌证在选择手术治疗时，患者必须符合第一跖趾关节严重破坏，疼痛剧烈，功能严重障碍等条件。
图4-1 足
对于人工第一跖趾关节置换术，其绝对禁忌证是局部或全身性的感染，尤其应当注意治疗足癣。如果其他跖趾关节已进行切
除手术，不应再做第一跖趾关节置换手术。局部皮肤血管、神经营养状况较差（糖尿病足）、年龄较小、重体力劳动等均为相对手术禁忌证。
4.手术准备
（1）一般准备：第一跖趾关节置换术需要经过准备、手术及康复的过程，患者必须安排好工作及家务，3个月左右不能从事正常的活动及工作。准备好住院费用。
（2）心理准备：医生、患者及其家属要充分沟通，使患者及其家属能清楚地了解可由手术获得什么，了解术后的长期疗效；可以访问曾做过这种手术的患者，以增加患者对手术的认识和信心，以及对困难的估计和心理准备，以便配合治疗。患者尤其应当知道如果第一跖趾关节置换手术失败，还可以再行第一跖趾关节融合手术，而不必纠结于置换手术一定要成功。
图4-2 跖趾关节
（3）身体准备：①减轻体重，可以减轻新换关节的负担，当然太瘦的患者需要储备一定的能量；②戒烟，至少术前2周戒烟；③术前锻炼，包括增强心血管功能的有氧运动和受累关节附近肌肉的力量性训练；④拐杖和助行器的使用练习。
（4）术前检查：患者全身综合体检，降低全身疾病对手术的影响。要了解患者是否有感染病灶，在手术前要彻底清除。了解手术前经常服用的药物，如阿司匹林或其他非甾体抗炎药物，或长期使用抗凝药物等是否需要在手术前停药。观察第一跖趾关节局部皮肤条件，是否存在既往手术瘢痕或贴骨瘢痕；长期伸直僵直或强直的患者要观察皮肤弹性，以防止手术后皮肤过紧，不能关闭切口。
（5）术前1日准备：①洗澡，保持全身清洁，去掉义齿、首饰等；②手术前晚8时以后不要吃任何东西；③要充分休息，调节好情绪，消除紧张心理，必要时使用镇静剂；④签署知情同意书；⑤备皮、皮试等。
5.手术过程 手术过程一般持续1h左右，如果加上麻醉前准备、麻醉等准备过程及术后苏醒一般持续数小时。手术过程中医生将取出破坏的软骨和部分正常骨，同时矫正畸形，然后植入金属和聚乙烯的假体，恢复关节功能。
目前使用的人工关节假体有许多种类型，根据设计理念的不同，手术技术也不同，但术后康复及效果大同小异。手术需要骨水泥填充假体和骨质之间的空隙以使假体固定得更好。手术医生会为患者选择最适合的假体类型。
二、系统康复原则
人工第一跖趾关节置换手术后的康复是一个系统工程，不仅要照顾全面，长期坚持，而且还要因人而异，因此康复中的每个阶段都应当有明确的康复目标。
（一）康复目标
1.住院期间的康复目标住院期间的康复主要分为两个阶段。术前阶段主要是对患者进行康复指导，熟悉手术及康复的过程，消除术前的恐惧及焦虑情绪，并进行初步的康复训练，为术后的康复训练奠定基础。术后阶段主要是在确保假体稳定的情况下，应用各种手段消除疼痛、肿胀，恢复关节的活动度，维持神经对肌肉的控制。注意住院期间术后康复训练中不能影响切口的愈合。
2.出院后的康复目标 出院后要继续维持和加强关节活动度训练，并增加肌肉力量及协调性训练，使人工关节逐渐适应日常工作和生活的需要。
（二）康复过程的原则与方法
1.康复原则 包括：全面康复训练和治疗、循序渐进、因人而异。
2.康复方法和技术人工关节置换术后康复的方法和技术主要包括：关节活动度训练、肌力训练、步态训练，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后早期的住院康复
第一跖趾关节置换术后患者早期康复的重点是恢复并维持良好的关节活动度。因此，术后早期康复的要点是教会患者怎样进行增加关节活动度的训练。
（一）术后4天以内康复要点和方法(https://www.daowen.com)
术后患者一般首先到苏醒室，待患者完全清醒，各项生命指标及腿的感觉和运动功能许可后转回病房。此时，患者会发现自己的第一跖趾关节有白色敷料包裹切口，还有一根管子（引流管）连接到一个密闭的负压吸引装置中。患者应当注意不要将敷料打湿，如果血液浸透敷料，要及时告诉医生等待处理。引流管一般会在2天左右拔掉。此阶段患者在床上的时间较长，要注意每2h改变体位1次，缓解术后的不适感觉，并预防皮肤压迫、破溃。
1.疼痛控制 疼痛的控制是人工关节术后早期康复的重要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用有镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。
2.关节活动度训练第一跖趾关节置换的患者术后4天内主要是训练踝部及髋、膝关节，避免长时间制动所导致的关节僵硬。引流管拔出后即可进行第一跖趾关节的主动和被动关节活动度训练。合并有截骨术者至少要固定6周。
坐和站起：患者术后6h后可以坐起。健肢先下地，双手扶患侧小腿，帮助患肢下地。站起时双手扶椅，健肢屈膝着地，由健肢完成由坐位变成站立位，患肢不着地。
3.肌肉力量训练术后早期下肢肌群力量的训练以静力性收缩为主。重点训练股四头肌，恢复股四头肌的神经支配，帮助下地站立。
（1）压膝动作：患者面向上平躺，自己用力，绷紧臀部和大腿前方的肌肉，尽可能使窝贴近床面。此动作可以训练伸展髋关节的臀大肌和屈髋伸膝的股四头肌。每次用力坚持1～6s，训练10～20次，每天坚持训练3组。
（2）直腿抬高训练：可以用膝关节支具保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面10～15cm处，每次保持1～6s。每天锻炼3组，每组20～30次。
4.全身功能训练为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要及早开始，这不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力，使患者加速恢复。一旦患者体力许可，应当教会患者正确上下床，并逐渐开始进行下地训练，以恢复正确的站姿为主。站立训练过程中，要循序渐进，避免出现体位性低血压，预防跌倒。
（二）术后4天至1周
此期患者的伤口疼痛还较重，另外，由于停用镇痛药物，患者可能会感觉疼痛更明显。这时可以通过训练缓解疼痛的症状。冷敷可以有效缓解这个阶段的疼痛。继续床上训练，下地仍以站立为主。
（三）术后1周至出院（2周）
此期许多患者已经可以出院，训练的重点在巩固床上肌肉力量、关节活动度训练和步行训练的基础上，重点进行日常生活和工作能力的训练。何时能够下地要咨询医生，一般植入骨水泥型假体者此刻可以足部负重步行，而植入骨长入型假体者或同时行截骨手术者则需要将下地时间推迟到6周后。下地时要应用助行器或拐杖，减轻患侧下肢的负重，并预防跌倒。在患者情况许可的情况下逐渐开始上下楼梯的训练。
上下楼梯：遵循“好腿上天堂、坏腿下地狱”的原则。例如，上楼时，健肢先上，然后患肢跟进；下楼时，患肢先下，健肢支撑，然后跟下。
四、术后居家康复
出院后继续术后1～2周的训练内容，重点进行关节活动度的维持训练，并进行增加肌肉力量的练习。针对手术后组织粘连或肌肉痉挛而导致的关节功能障碍，逐渐增加步行的距离与时间。康复训练过程中要避免过量，如果训练后或第二天早晨醒来后有明显的肌肉酸痛，身体十分疲乏，一般是训练量较大所致，应当适当减量。骨长入型假体或合并截骨手术的患者6周后开始下地步行训练。
这时候虽然伤口已经拆线，许多活动已能自如完成，且逐渐开始参加工作，但康复过程远远没有结束，必须按照要求进行随访，生活中还要对关节活动范围进行限制。3～6个月后这些限制才能逐渐解除。
出院后如果出现以下情况需及时就医：手术刀口发红、肿胀或渗出液体增加；发热高于38℃；刀口裂开；腿部疼痛、瘙痒、麻木或发冷；腿部发白或发青。
五、祖国医学的应用
1.足趾抓地练习第一跖趾关节假体稳定后，可以练习足趾抓地，其主要作用是增加关节的灵活性和周围的肌肉力量及平衡。
2.足代手练习 训练足取物等代替手的动作，以训练足的灵活性和协调性。
六、康复过程中的注意事项
1.肿胀 第一跖趾关节置换术后，下肢的肿胀不如膝、髋关节关节置换术后严重。消肿最简单有效的方法是将足部抬高至比心脏高的地方，保持45～60min，每天2次。
2.坐 每次坐下休息，不要超过30min，站起来走一走，改变身体姿势。长途乘车旅行时，每30min停车一次，下车走动。这样可以防止血液瘀积，消除肿胀，且有助于降低关节的僵硬度。
3.走 走动时使用助行器或拐杖，以防跌倒，直到医生允许不使用为止。经常在平地上走动。如果天气允许，可以到户外走动。下雨时，可到购物中心去。
4.上下楼梯 手术后在家休养的最初几周，每天可在他人帮助下，上下楼梯1次。上楼梯时，让朋友或家人站在身后保护，下楼梯时则站在身前保护。上下楼梯时要抓紧楼梯扶手。
5.驾车 一般在手术后6周医生允许后才能驾车，如果还有疼痛现象则不能驾车。
6.水中行走水中行走是骨科康复中常用的方法，在游泳池中做水中行走运动，不仅可以放松身体，而且可以增强腿部的肌肉力量。但在医生准许并且手术刀口愈合之前，不得做水中行走运动，一般要在手术后6周方可进行水中行走运动。池水高度应在胸部为宜。扶住池壁，行走15～20min。每周运动3～5次即可。
7.关节痊愈后的活动关节置换的目的是恢复患者的运动能力，但剧烈运动可能会损伤新关节。应避免可能导致关节承压过大或伤害关节的活动，如身体接触类体育运动。保持身体运动，使肌肉和韧带保持支撑关节的力量。控制体重，关节痊愈后，可恢复跳舞、游泳和其他运动。开始从事任何新运动之前，最好征求医生的意见。
8.预防感染感染可能通过血液传染到关节，因此必须预防感染，发生感染后必须进行治疗。今后接受任何手术或牙齿治疗之前，需要服用抗生素。应致电医生，说明自己要做的事情，请医生开抗生素。向所有医生说明自己接受了关节置换手术，其中包括牙医。每6个月看一次牙医，防止牙齿引起的感染。如果认为自己发生感染，应致电医生。足癣要严格控制，及时发现，及时治疗。