腰椎间盘突出症
一、疾病及相应手术治疗概述
人体的脊柱之所以能够保持弯腰、伸腰、侧弯等活动而不引起人体不适，是由于在构成脊柱的主要部件，即椎体之间存在一种类似弹簧垫的结构，即椎间盘。椎间盘从结构来说由位于四周比较结实的纤维环、位于中间类似果冻样结构的髓核和与椎体连接的透明软骨终板构成。在一般情况下，位于中间的髓核随着脊柱的前屈、后伸、侧屈活动在纤维环内可以发生一定的位置改变。如果由于久坐或受到外伤等因素造成髓核突破纤维环的束缚，突出到纤维环之外，就发生了腰椎间盘突出。如果突出的椎间盘导致椎管内相邻的组织如脊神经根、脊髓、马尾等遭受化学刺激或物理性压迫，进而表现出腰骶部酸痛、腿痛、麻木，甚至大小便失禁、双下肢不完全性瘫痪等一系列神经症状，则发展成为腰椎间盘突出症。
1.手术目的 腰椎间盘突出症的手术方式很多，其主要目的都是去除由突出椎间盘造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。单就手术本身来说，这种手术操作是成熟的技术，操作相对比较简单，并发症少，手术切口小，对腰椎的稳定性破坏也小，绝大多数患者近期及远期疗效均满意，术后能迅速恢复正常的工作和生活，复发率低。但严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能终止腰椎退变的过程。因此，对于需要接受手术治疗者，要有全面的认识。
在众多手术方法中，微创腰椎间盘切除术是发展较快的技术。微创腰椎间盘切除术将传统开放手术和内镜微创技术融为一体，通过“C”型臂X线机引导下准确定位，腰背部切口仅1.6cm，不需要广泛剥离椎旁肌肉，插入逐级扩张的通道管，到达腰后椎板间隙，只需少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留脊柱中后柱结构，拉开神经根和硬膜囊，切除突出的椎间盘，从而去除对神经根、血管或脊髓的压迫，最终消除腰椎间盘突出引起的症状。
2.常见病因 腰椎间盘突出后，只有不到15%会出现潜在的神经根压迫。对于绝大多数腰椎间盘突出症应当首选非手术保守治疗。但有以下情况者则需手术治疗：经长期非手术治疗的效果不明显，或虽有一定效果但症状反复发作者，应当考虑手术治疗；少数因神经根受压出现下肢肌肉麻痹、大小便功能障碍者，应当尽早手术。
3.适应证与禁忌证
（1）适应证：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格非手术保守治疗至少6周无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄者。
微创腰椎间盘切除术主要借助椎间盘镜进行操作。其最佳适应证是单节段突出，突出大小不超过椎管50%，或无明显移位的脱出，既往无手术史。随着这项技术的广泛应用和器械改进，其使用范围有所扩展，大多数学者认为，单节段的各种腰椎间盘突出症（各种程度和类型），伴或不伴有侧隐窝狭窄，均可采用椎间盘镜技术，其适应证主要有：①腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离。②中央型突出伴马尾神经损伤。③合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。④合并后纵韧带钙化或纤维软骨板骨化者。
（2）禁忌证：①极外侧型突出，因手术视野限制操作困难。②年龄偏大，小关节增生严重，椎板间隙狭窄明显。③中央型椎管狭窄或神经根出口狭窄。④椎间盘突出已完全钙化。⑤多节段椎管狭窄。⑥开放性手术或椎管内反复注药后复发者。
4.手术准备 腰椎间盘突出症的手术一般准备同其他骨科手术，包括术前检查、术前1天准备等。
（1）体位准备：由于腰椎间盘突出症手术的切口多在腰部正中，术后患者需要侧卧位，以有利于切口的愈合；加上患者一段时间不能下床，需要在床上进行大小便。因此患者术前要适应侧卧位休息，并特别注意床上大小便练习的准备，以适应术后的卧床需要。腰椎间盘突出症手术一般要通过腰椎穿刺进行麻醉，而腰椎穿刺时为了增大椎间隙，方便操作，需要患者采取侧卧位腰椎尽量前屈的姿势。患者在术前要做好侧卧位双手抱膝、头部尽量贴近膝盖的动作练习，以方便腰穿操作。
（2）X线片定位：尽管腰椎间盘突出症患者在术前已有C7或MRI等影像资料确诊，但手术前仍需进行X线片定位，方法是医生在患者腰椎压痛、放射痛明显处用美蓝画记号，用胶布在该处固定一金属标记，拍摄腰椎正侧位X线片供术中参考。
5.手术过程 手术过程包括麻醉、切口、暴露、去除压迫、缝合等过程。手术多数仅从腰椎后方切除突出的椎间盘，解除对神经根的机械压迫或化学刺激，可以迅速有效地缓解患者腰腿痛的症状，疗效满意。对于腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄的患者，而没有明显的腰椎不稳定，手术也比较简单，一般从后方切除突出的椎间盘，扩大神经根管，就可以有效地解除对神经根的压迫或刺激，缓解患者腰腿痛的症状。微创腰椎间盘突切除术的手术过程更为简单，在局麻下，后外侧入路经皮进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，切除大部分髓核，有效地降低了椎间盘内压力，减少突出物的数量，可使椎间盘还纳，从而缓解对神经根及周围痛觉感受器的刺激，使症状得以消失。
二、系统康复原则
腰椎间盘突出症手术完毕后，并不意味着整个治疗的结束，因为手术只不过是将突出的椎间盘摘除，还需要患者进一步用其他康复手段如功能锻炼等来巩固和增强疗效，避免复发。术后康复手段是否适当，不仅影响疗效，而且在某种程度上能避免腰椎间盘突出症的复发。
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：住院期间的康复目标在于通过宣教，让患者了解腰椎间盘的解剖和生物力学，了解腰椎间盘突出的损伤机制，避免术后再突出的风险。教会患者正确移动身体的方法，预防腰椎前凸消失的正确坐姿和减轻疼痛的坐姿，使患者在脊柱稳定性训练中能够通过腹横肌进行腹肌功能锻炼，最终能够独立完成家庭训练计划。
（2）出院后的康复目标：出院后要继续维持和加强腰椎功能训练，并增加肌肉力量及协调性训练，使患者恢复正常的生活和工作。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：全面康复训练和治疗，循序渐进，因人而异。
（2）康复方法：卧床休息、腰背肌功能锻炼、腰围保护下下床活动锻炼，以及冷热疗、电疗、光疗等物理因子治疗等。
三、术后早期住院康复
腰椎间盘突出症术后，患者不同时期的康复手段是不同的。术后早期以卧床休息和床上功能恢复为主。
（一）术后4天以内康复要点和方法
术后患者一般在床上的时间较长，要注意每2h在医护人员协助下轴位翻身1次，能缓解术后的不适感觉，并预防皮肤受压迫、破溃。但不宜自行强力扭转翻身，以保证腰部的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合，避免损伤软组织。
1.疼痛控制 疼痛的控制是骨科术后早期康复的主要内容。此阶段的疼痛主要来源于手术，切口疼痛尤其明显。这时医生常用的镇痛方法有镇痛泵、止痛针、口服止痛药物等方法缓解患者的疼痛。冷疗有明显的止痛效果，还兼有消肿作用。
2.卧床休息 手术后严格卧床休息，最好是硬板床，上铺一定厚度的棉垫。卧床休息以侧卧位为主，如果必须采用仰卧位，则需将切口腾空。在卧床时，可行仰卧抬脚、空中蹬车活动，避免神经根粘连。
3.全身功能训练 为预防便秘、肺部感染等并发症，深呼吸和咳嗽练习很重要。经鼻深吸气，然后由嘴深呼气。重复3次并咳嗽2次，可以辅助应用呼吸刺激器。呼吸训练要及早开始，不但可以预防坠积性肺炎等并发症，而且可以增强患者的体力。
4.下床练习 因系采用椎板开窗法或椎板切除术进行手术，不影响脊柱的稳定性，术后3天可在适宜的腰围保护下，下地做轻度活动。但下床时，应先仰卧位戴好腰围后，然后向健侧或较轻的一侧侧卧，同时屈髋、膝关节，由他人扶起坐于床边，待适应后再下地行走。
（二）术后4天至1周
术后4天以后可以开始腰背肌锻炼。最先进行五点支撑法（图55-1），然后在五点支撑锻炼的基础上，待腰背肌稍有力量后改为三点支撑法（图55-2）。待仰卧位锻炼适应后，开始进行俯卧位飞燕式锻炼（图55-3）。
（三）术后1周至出院（2周）
继续上述功能锻炼，幅度以患者能忍受为度。
四、术后居家康复
1.卧硬板床 人一生有1/3的时间在床上度过。很多人的腰椎间盘突出症与睡软床有关。腰椎间盘突出症患者术后要卧硬板床休息，配合应用软垫。最好采用仰卧位，在腰部垫一个5～10cm高的软枕，这样可以维持腰部的生理曲度。
2.注意腰部保暖 穿高腰裤子，上衣要与裤腰有重叠，做好腰部保暖。(https://www.daowen.com)
3.避免久坐 避免一个姿势久坐。0.5～1h改换一下体位。当需要较长时间乘车、乘飞机或久坐开会时，可佩戴腰围保护。但腰围佩戴时间不宜过长，当久坐动作结束后即需解除，回到家也最好不要佩戴。
4.功能锻炼
（1）体前屈练习（图58-1）：身体直立，双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1～2min，还原。重复3～5次。
（2）体后伸练习：身体直立，双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臀部或腰间，上体尽量伸展后倾（图58-2），并可轻轻震颤，以加大伸展程度。
图58-1 体前屈练习
图58-2 体后伸练习
（3）体侧弯练习：身体开立，两足同肩宽，双手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲（图58-3），还原中立，再向右侧弯曲（图58-4），重复进行可逐步增大练习幅度。重复6～8次。
图58-3 体侧弯练习
图58-4 右侧弯曲练习
（4）弓步行走：右脚向前迈一大步，膝关节弯曲，角度大于90°，左腿在后绷直，此动作近似武术中的右弓箭步（图58-5）。然后迈左腿成左弓箭步（图58-6），左右腿交替向前行走，上体直立，挺胸抬头，自然摆臀。5～10min/次，每天2次。
图58-5 弓步行走
图58-6 左弓箭步
（5）后伸腿练习（图58-7）：双手扶住床头或桌边，挺胸抬头，双腿伸直交替后伸摆动，要求摆动幅度逐渐增大，3～5min/次，每天1～2次。
图58-7 后伸腿练习
（6）提髋练习（图58-8）：身体仰卧，放松。左髋及下肢尽量向身体下方送出，同时右髋右腿尽量向上牵引，使髋骶关节做大幅度的上下扭动，左右交替，重复1～8次。
图58-8 提髋练习
（7）蹬足练习（图58-9）：仰卧位，右髋、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张一下，约5 s。最后放下还原，左右交替进行，每侧下肢做20～30次。
图58-9 蹬足练习
（8）悬腰练习（图58-10）：两手悬扶在门框或横杠上，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半悬垂状，然后身体用力，使臀部左右环绕交替进行。疲劳时稍事休息，重复进行3～5次。
图58-10 悬腰练习
五、祖国医学的应用
1.手法治疗 未破裂型腰椎间盘突出症手法治疗效果较好，破裂型效果不佳，巨大突出的中央型为手法治疗的禁忌。对适合手法治疗的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体重等选择适宜的手法，并确定其使用顺序、力量大小、动作缓急等。如急性期疼痛较重者，施以肌松类手法，可先下肢后腰骶，先健侧后患侧，先周围后患处、痛点，循序渐进，且轻柔缓和。而初次发病但症状较轻和恢复期缓解者，继肌松类手法后可施以牵引、整复类手法。而病程迁延日久者，可适当增加整复类手法。
2.药物治疗 急性期或初期治宜活血舒筋，可用舒筋活血汤加减；慢性期或病程久者，体质多虚，治宜补养肝肾、宣痹活络，内服补肾壮筋汤等；兼有风寒湿者，宜温经通络，方用大活络丹等。
六、康复过程中的注意事项
（1）3个月至半年避免腰部过度劳累，以防手术部位的肌肉再次损伤。行多间隙髓核摘除，伴有椎管狭窄或峡部不连和植骨融合术者，应严格卧床3个月，方可佩戴腰围下床活动。
（2）术后，脑力劳动者一般可在2～3个月逐渐恢复工作；体力劳动者一般在3～4个月后才能恢复工作。