腰椎滑脱
一、疾病及相应手术治疗概述
腰椎滑脱是指由于病理或外伤等原因引起腰椎上一椎体沿下一椎体上缘的斜面向前下方向滑移并引起腰痛甚至出现马尾神经损害症状的疾病。多数病例为第5腰椎椎体沿骶骨上缘斜向前下方滑移，其次为第4和第5腰椎间滑脱。
1.手术目的腰椎滑脱的手术主要为腰椎融合术，手术治疗的目的是恢复腰椎位置及稳定性，去除对脊髓、神经根的压迫。可分为器械性融合和非器械性融合两种类型。非器械性融合术不使用任何的金属内固定器械，而是通过植骨进行融合，通常只适用于单节段融合。最常见的2种器械性腰椎融合术为经后路腰椎间融合术（PLIF）和环形融合术。不论采用哪种术式，腰椎融合术后的康复原则都是相同的。
2.常见病因重度滑脱并有神经症状。
3.适应证与禁忌证
（1）适应证：持续性腰背痛，经系统非手术治症3个月无效者；伴有椎管狭窄及神经根持续受压者；治疗后症状不能缓解且影响到工作和生活；腰痛和坐骨神经痛症状逐渐加重；虽然缓解，但很快复发；Ⅱ。以上滑脱或Ⅰ。滑脱动力位X线片有不稳定征象或滑脱有进行性加重者；伴有马尾神经症状，如尿失禁等；下肢肌肉萎缩明显；症状严重，不能持久站立或正常行走者。
（2）禁忌证：身体条件差，不能耐受手术者。
4.手术准备 腰椎滑脱的手术一般准备同其他骨科手术，包括术前检查、术前1天准备等。
5.手术过程 腰椎滑脱手术方式大致分为两类：其一是经后方入路用特定的器械将滑脱椎体复位、固定，同时行脊髓、神经根减压，横突间植骨融合。其二是经前路行椎间盘切除、椎体间植骨融合术。
以后路的PLIF为例，该手术包括暴露和减压、使用脊柱内固定器械初步固定、前路椎体重建及椎体间融合和稳定，需要以下4个手术步骤。
第一步：对手术后减压，注意保护相邻水平的正常组织和结构，尤其是后棘突和椎间韧带，还要保护关节面以防止后期产生相邻阶段的失稳。
第二步：内固定器械是内固定必不可少的，包括固定棒、固定板、固定钩、固定钢丝和（或）螺钉组成。将器械放在椎弓根处为手术第三步做准备。
第三步：可应用多种分离术来整复正常的椎间盘高度。手术时要小心操作以防神经受到过大张力。达到理想的高度后，拧紧钢板上的螺钉以维持此状态。接着整复椎间盘间隙。完成椎间盘切除术，刮擦其终板以引起出血。如果出现广泛出血，一定要控制。最终目的是确保脊柱骨和移植骨良好接触、出血骨的表面积要大而且没有软组织嵌插。然后放置移植骨，可以是减压术中凿下的骨质、髂嵴移植骨或同种异体移植物。
第四步：用最终移植物替代内固定器械，并关闭切口。
二、系统康复原则
腰椎滑脱手术完毕后，要进行综合康复，才能保证疗效。
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：住院期间的康复目标在于通过宣教，让患者了解发病机制，使患者在脊柱稳定性训练中能够通过腹横肌进行腹肌功能锻炼，最终能够独立完成家庭训练计划。
（2）出院后的康复目标：出院后要进行行走锻炼，并增加肌肉力量及协调性训练，使患者恢复正常的生活和工作。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：全面康复训练和治疗，循序渐进，因人而异。
（2）康复方法：主要包括电疗、运动锻炼等。
三、术后早期住院康复
腰椎滑脱术后，患者不同时期的康复手段不同。术后早期以卧床休息和床上功能恢复为主。
1.术后4天以内 术后第1天即可在旁人帮助下略转动上身，自己洗脸和进食；术后3天，可在半坐位下做上肢各关节各个方向的活动。
2.术后4天至1周 可在半坐位下做上肢力量性训练。同时可做下肢屈髋、屈膝，腰、腹部肌肉等长收缩及缩肛、提肛等运动。
3.术后1周至出院（2周） 五点支撑法（图55-1）、三点支撑法（图55-2）及飞燕式（图55-3）腰背肌功能锻炼。(https://www.daowen.com)
四、术后居家康复
1.行走锻炼术后0.5～1个月或有石膏固定拆除后，可在腰围保护下扶双拐站立行走，并逐渐弃拐行走。
2.肌力锻炼居家还需进行腰背肌、腹肌和下肢肌力锻炼。主要是进行Williams屈曲体操操练。具体包括以下几种方法：
（1）仰卧位，双手抱膝，尽量使膝部贴紧胸部（图58-11）。
图58-11 仰卧位，双手抱膝，尽量使膝部贴紧胸部
（2）坐位，双手触摸足趾（图58-12）。
图58-12 坐位，双手触摸足趾
（3）仰卧位，挺胸收腹，尽量使腰部贴紧床面（图58-13）。
图58-13 仰卧位，挺胸收腹，尽量使腰部贴紧床面
（4）仰卧位，髋和膝关节半屈曲，仰卧起坐（图58-14）。
图58-14 仰卧位，髋和膝关节半屈曲，仰卧起坐
（5）肘部和膝部着床，匍匐位，腰部弓起（图58-15）。
图58-15 肘部和膝部着床，匍匐位，腰部弓起
（6）腰背微屈，双上肢下垂，下蹲起立（图58-16）。
图58-16 腰背微屈，双上肢下垂，下蹲起立
五、祖国医学的应用
治疗方法同腰椎间盘突出症。
六、康复中的注意事项
（1）防止植骨块脱落。植骨块脱落可能压迫脊髓或神经根，需要进行二次手术。因此康复过程中，早期不应进行剧烈活动。功能锻炼要循序渐进。
（2）其他注意事项同腰椎间盘突出症。