肩周炎术后康复
一、疾病及相应手术治疗概述
肩关节周围炎（以下简称肩周炎）是一种中老年人的常见病，又称“粘连性关节囊炎”“凝肩”“漏肩风”或“冻结肩”等。高发年龄在40～60岁，又称“五十肩”。主要表现为肩关节疼痛和功能受限，临床发病率达20.6%。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长，给患者带来极大痛苦和不便。如果不给予积极治疗，虽然肩关节功能有所恢复，但可能永远也无法恢复到正常的状态。
1.手术目的 肩周炎治疗的关键在于去除疼痛，恢复功能。其手术治疗主要包括全麻下手法松解术和关节镜治疗，其主要目的在于安全有效地恢复活动度和功能，缓解疼痛，缩短肩关节疼痛和冻结的自然病程，提高疗效。
2.常见病因 肩周炎患者经过为期3～6个月的正规保守治疗无效后，或处于重度，疼痛和功能受限严重者需要进行手术治疗。
3.适应证与禁忌证
（1）适应证：经过3～6个月保守治疗后肩部疼痛和功能未改善的肩周炎患者，或处于重度，疼痛和功能受限严重者。
（2）禁忌证：伴有严重骨质疏松、妊娠期妇女、有出血性疾病者、有肝肾造血凝血系统等严重疾病；恶性肿瘤有转移，精神病患者发作期；有糖尿病史，目前空腹血糖高于10mmol/L；有外伤目前尚未痊愈；其他麻醉禁忌者及X线片提示骨质有异常；肩疼痛，但功能自主或被动正常。
4.手术准备 进行血常规、血沉、出凝血时间、血糖、心电图、胸片、肝功能及肾功能等检查，以排除主要脏器的其他疾病。如有异常应及时纠正，不影响麻醉和手术。
5.手术过程
（1）全麻下手法松解术：丙泊酚静脉短效全麻后，松解手法分以下三步进行：
1）松解上举位的粘连。患者仰卧位，医者站于患侧，用手托住患者肘部，保持屈曲肘关节约90°，紧贴患者耳侧，徐徐上举，平稳用力，将患臂压下与床平。
2）松解外展位的粘连。上举的粘连松解后，将患肩分别在外展45。位和90°位，按上举位粘连松解操作步骤进行。
3）松解旋后位的粘连。患者取侧卧位，手心向内，医者一手扶住患者，一手使患肘屈曲向后上腰背部。此时手心向外，屈肘使其手指到达对侧肩胛部。上述手法约在1min内完成，患者2～5min自然苏醒。
（2）关节镜治疗：关节镜手术也多常在全麻下进行，并多配合手法松解一起应用。采用沙滩椅位，标记体表标志，从后方将18号腰穿针穿入关节囊内，朝向喙突尖端，注入生理盐水。当针头触及肱骨头后改变方向，指向上盂唇和肱二头肌腱起始部。小心放入关节镜鞘管和钝芯，使之与针头的位置和方向相同，有助于避免损伤关节面。
采用“由外向内”技术建立前方入口，在喙突尖端的稍外侧，从皮肤外穿入腰穿针，在直视下进入由肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱的上面和盂唇缘组成的关节镜三角区内，在该位置做皮肤切口，将光滑的7mm套管放入关节内。用4mm或4.5mm的刨刀清理肥厚的滑膜。从肩袖间隙处开始松解关节囊。从肱二头肌腱的前方向下到肩胛下肌腱的上方，与盂缘相平行，松解肩袖间隙。使用电凝设备松解与肩胛下肌腱上缘相平行的增厚组织。紧邻肩胛盂缘旁松解关节囊，注意保留盂唇。可用刨刀和篮钳松解覆盖在肱二头肌腱上的致密组织。
当松解进入前下区域时，将关节镜平行于肩胛盂关节面，向下进入关节，轻轻牵拉关节帮助暴露。电凝装置的头部方向应与肩胛盂的前表面相平行，放置于盂唇和关节囊附着部之间，将盂唇外的关节囊从肩胛盂上松解下来，形成关节囊套袖。在左肩向下松解至时钟7：00位时，使用电凝设备松解下方关节囊。也可用篮钳在直视下松解该区域内与盂唇相邻的组织。
对于单纯后方关节囊挛缩的病例，电凝装置从后方入口放入。从后上反折部开始松解后方关节囊，病变可能将该反折部闭塞，冈上肌腱挛缩于肩胛盂缘上。开始松解的最好标志是紧邻肱二头肌腱止点的后方，向下后方进行松解，与前述的前方松解相连接。在紧邻肩胛盂缘处分离后方关节囊，由于在该水平后方肩袖肌腱的肌肉位于关节囊的浅层，因此当观察到肌肉纤维时，说明分离关节囊已达足够的深度。
关节镜从标准的后方入路插入，通过肩袖间隙在前方建立一工作通道，各种器械可以穿过开始松解，通常松解是从关节囊中部开始的。可用电刀切割肩袖间隙处增厚发炎的关节囊和喙肱韧带，以及前方盂肱韧带，也可利用关节囊松解钳进行关节囊松解。松解程序由上至下，包括下方关节囊的腋部。如果内收和内旋受限一般提示后方关节囊需要松解。在这种情况下，可以将观察入路和工作入路相互交换，后方的关节囊就可以使用相同的方法进行松解。
二、系统康复原则
1.康复目标
（1）住院期间的康复目标：减轻术后疼痛，教会患者功能锻炼方法。
（2）出院后的康复目标：巩固手术效果，直至痊愈。
2.康复过程的原则与方法
（1）康复原则：循序渐进，主动锻炼为主。
（2）康复方法：以功能锻炼为主。
三、术后早期住院康复
1.术后1天以内
（1）全麻下手法松解术：
1）疼痛的控制：全麻下手法松解术后给予非甾体消炎镇痛药口服来控制疼痛，效果欠佳者可给予肌内注射非甾体消炎镇痛药，如特耐等；如果止痛效果欠佳，要给予强痛定肌内注射进行止痛。术后即给予静脉滴注活血化瘀止痛药物，以促进恢复。
2）功能锻炼：术后2h开始进行以下功能锻炼。①双手爬墙（图61-1）：患者面朝墙站立，双足并立，足尖挨墙。双上肢向前伸，用手掌扶住墙，然后通过各手指的倒换，使手掌贴着墙面而向上爬行。健肢带动患肢，向上举。举至极限时，他人可以用双手推患者双侧肩胛骨，促使患者双上肢上举。此时会出现疼痛，疼痛以患者能忍受为度。疼痛难以忍受时，原位停留1～2min，待疼痛稍微缓解后继续上爬。到最高点时，在中指尖部墙面画一横线作为标记，保留肢体该体位1～2s后，通过手指的倒换慢慢滑下。再次重复前述动作。(https://www.daowen.com)
图61-1 双手爬墙
前屈患手摸对侧耳朵（图61-2）：患侧上肢上举，上臂紧贴同侧耳朵，患手摸对侧耳朵，并由前向后滑动。
图61-1 前屈患手摸对侧耳朵
挽背健手拉患手（图61-3）：患者双足并立，挺胸收腹。患手挽到身后，手背贴于躯体，用健手拉住患手尺侧，向对侧和上部牵拉。拉到极限，放松重复以上动作。如为双侧患者，双手交替进行。
以患者能忍受为度，每个动作做到极限位置，术后第1天做1次，以上3个锻炼动作各做10下。
（2）关节镜手术：
1）疼痛的控制：关节镜术后患者持续冷敷以减轻肿胀和疼痛。也可口服非甾体消炎镇痛药来控制疼痛。
2）功能锻炼：术后可立即开始被动前 屈，每小时进行10次环转运动。
图61-3 挽背健手拉患手
2.术后第2天至1周
（1）全麻下手法松解术：
1）疼痛控制：术后第2天至1周继续给予静脉滴注活血化瘀止痛药物，并同时口服非甾体消炎镇痛药西乐葆（塞来昔布胶囊）、莫比可（美洛昔康）等，以减轻疼痛，并预防再次粘连。
2）功能锻炼：继续进行以上功能锻炼，每天2次，每次每个动作10下。
3）温针灸后再次松解：术后第3天，在肩部行温针灸治疗后，重复以上松解手法治疗1次，以巩固疗效。为增强温针灸疗效，上海市肩周炎中医临床优势专科（病）建设中心、上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）陆氏伤科习惯采用银质针温针灸疗法。
（2）关节镜手术：
1）疼痛的控制：术后第2天至1周，每天可以选用中频电、磁疗、超声波、微波、红外线等理疗，以消炎、消肿止痛，促进伤口愈合。也可口服非甾体消炎镇痛药来控制疼痛。
2）功能锻炼：每天进行患肢超过头顶部的滑车练习，10～20次/h。
四、术后居家康复
1.疼痛控制 出院后3周内常规口服非甾体消炎镇痛药。全麻下手法松解术治疗者，若术后3周仍有疼痛需到门诊进行温针灸治疗，而关节镜手术治疗者在术后3～6周疼痛不会消失。
2.功能锻炼 出院后1个月内坚持双手爬墙（图61-1）、前屈患手摸对侧耳朵（图61-2）及挽背健手拉患手（图61-3）功能锻炼，每天2次，每次每个动作10下。经锻炼，全麻下手法松解术后患者肩关节运动范围可恢复正常。而关节镜治疗者可改善肩关节运动范围，但永久性的丧失20°的前屈、内旋和外旋是常见的。由于代偿作用，一般情况下，患者感觉其活动范围满意。
3.预防复发 出院后睡卧时，不要露肩当风，使用空调或电扇时，不要当肩而吹，避免局部感受风寒；长期从事肩部运动者，注意劳逸结合，避免肩部劳损；急性发作时，避免做肩外展旋转活动及提取重物；注意防潮湿、阴冷，避免感冒；适当体育锻炼，禁忌做大甩手回环运动，可以做上下垂直和左右交叉摆动、前屈患手摸对侧耳朵及被动后挽和爬墙运动。
五、祖国医学的应用
1.针灸 针刺治疗可以激发经气，调理气血，使肩部经络疏通，起到活血化瘀、祛风止痛作用。温针灸疗法更佳，是一种针刺与艾灸相结合的方法，使温热作用通过针柄沿针身传导至穴位，同时艾灸火的热量可以辐射到体表，给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，温经散寒作用较强。既有针刺促使气血调和、通经活络的作用，又有艾灸调和气血、舒筋通络、解郁止痛等作用，达到良好的治疗效果。《医学入门》载：“药之不及，针之不到，必须灸之。”艾叶作为温针灸治疗中主要燃烧产生热能的药物，具有通经活络、祛除阴寒、回阳救逆等作用。《本草新说》：“艾叶苦辛，性温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病。”
2.推拿按摩 推拿按摩可以起到活血散瘀、消肿止痛、舒筋活络、解除痉挛、松解粘连、通利关节、通经活络、祛风散寒的作用。在早期宜采用轻手法，目的是改善血液、淋巴循环，消除水肿，缓解疼痛，保持肩关节的功能。待疼痛减轻后可增加主动运动。常用的手法主要为能作用于浅表组织和深部肌肉的一些手法。冻结期则采用稍重手法，并结合被动运动，目的是缓解疼痛，松解粘连，扩大无痛活动范围，恢复肩胛带肌肉功能。
六、康复过程中的注意事项
1.非甾体消炎镇痛药的应用 术后需要口服必要的非甾体消炎镇痛药，以控制疼痛。有些患者担心有副作用而拒绝服用。服用非甾体消炎镇痛药主要有两个目的：第一，减轻疼痛，为功能锻炼创造条件；第二，消除局部无菌性炎症，防止再次粘连。最新的研究表明，非甾体消炎镇痛药有防止肌腱粘连的作用。
2.锻炼的度 功能锻炼作为恢复功能的一种重要手段，在操作中要注意掌握幅度。不是锻炼次数越多越好，只要每个动作做到极限、到位，达到作用即可。尤其是术后早期，过度锻炼会造成新的损伤，引起出血，可能诱发再次粘连。因此要注意锻炼的质量，而不要过度增加锻炼的数量。上海市肩周炎中医临床优势专科（病）建设中心、上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）陆氏伤科的经验是每天2次，每次每个动作10下。