急性肾衰竭的病因及分类
根据病变部位和病理类型不同,急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性3大类,各有不同病因和发病机制,但又常相继出现,如肾前性急性肾衰竭和缺血性急性肾小管坏死(肾实质性急性肾衰竭)发生在一个相同的连续的病理生理过程中,当严重或持续的肾血流低灌注时肾小管上皮细胞发生严重的损伤,即使纠正了低灌注也难以改善这些病变,临床上就是急性肾小管坏死.狭义急性肾衰竭就是指由缺血或中毒所致的急性肾小管坏死.
一、肾前性急性肾衰竭
正常情况下机体对肾血流量在相当程度中的变动仍可维持稳定的GFR,即肾的自身调节现象.在肾血流灌注下降超过自身调节的范围引起肾缺血、缺氧及肾小球滤过功能下降时,即出现肾前性急性肾衰竭.肾前性急性肾衰竭又称为肾前性氮质血症,是指有效循环血量下降所致的功能性肾小球灌注压下降,而实质的结构并无异常变化.在肾血供和肾小球灌注压恢复之后,GFR可迅速恢复正常.
1.病因 低血容量、心排血量下降、全身血管扩张或肾动脉收缩等引起“有效”循环血容量减少时,即可导致肾前性急性肾衰竭.一些血管活性介质和药物,可导致肾血管收缩,引起肾小球低灌注,其功能、临床表现和尿液改变均类似肾前性急性肾衰竭,包括高钙血症、内毒素、造影剂、钙神经蛋白抑制药(环孢素、他克莫司)、两性霉素B、肾上腺素和去甲肾上腺素、麦角胺以及大剂量多巴胺等,上述情况持续存在或严重者,可引起肾小管坏死.
2.发病机制 “有效”循环血量不足,导致全身动脉血压下降,进而激活动脉(如颈动脉窦)和心脏的压力感受器,从而引发一系列的神经和体液反应,包括交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化,释放AVP等.去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ和AVP可通过以下机制达到维持血压保持心脏和脑灌注的目的.①收缩包括皮肤、肌肉和内脏器官等“次要脏器”的血管床;②减少汗腺分泌和盐的丢失;③刺激口渴和摄盐中枢;④增加肾盐和水潴留.当肾灌注不足时,首先依赖其自身调节机制,以维持正常GFR:①入球小动脉壁的牵张感受器受刺激,使入球小动脉平滑肌细胞舒张和血管扩张;②肾扩血管性前列腺素(如前列环素、前列腺素E2)、激肽释放酶、激肽以及NO合成增加;③肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,使出球小动脉收缩.平均动脉压(MAP)达80mmHg时,肾的调节机制发挥达极限,入球小动脉最大程度扩张,以保证肾小球的灌注压和滤过压、肾血浆滤过分数增加,从而维持正常GFR.但MAP<80mmHg或肾灌注压超出肾血管自身调节范围,GFR下降即可导致氮质血症.
二、肾实质性急性肾衰竭
肾实质性急性肾衰竭是我国最常见的急性肾衰竭.肾性急性肾衰竭是由于各种肾病所致或由于肾前性因素持续存在而使病情进展所致,占急性肾衰竭的5%～50%.按病变部位及性质不同,肾性急性肾衰竭分为:①肾血管疾病;②肾微血管和肾小球疾病;③急性间质性肾炎;④缺血和中毒性急性肾小管坏死.
1.肾血管疾病 由肾动脉或静脉疾病导致急性肾衰竭少见.本病多为双侧血管受累,原有慢性肾病或孤立肾者可为单侧受累.急性肾动脉闭锁,可见于粥样硬化栓子、血栓形成或血栓栓塞、主动脉分层和大动脉炎(极为罕见)及经典型结节性多动脉炎.其中在血管造影、血管成形术或主动脉手术中,从动脉粥样硬化斑块上脱落的粥样硬化栓子,造成的动脉栓塞最为常见.肾动脉血栓多来源于心脏,患者可伴发房性心律失常和附壁血栓,导致急性肾梗死.肾动脉粥样硬化患者在发生创伤性内膜撕裂或肾移植手术吻合血管时,在原有粥样斑块的基础上,可形成血栓.除了在肾移植术后,由肾静脉血栓导致的急性肾衰竭极为罕见,仅见于成年人肾病综合征或严重脱水的儿童.
2.肾小球疾病 伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病,尤其在肾灌注减少时,可出现急性肾衰竭,同时也可伴肾小管急性损伤,其临床表现和实验室检查不同于肾前性急性肾衰竭和急性肾小管坏死,某些情况下需要行肾活检,以明确诊断.
3.肾微血管疾病 任何影响肾微血管供血的疾病,都可引起急性肾衰竭,如溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、狼疮性肾炎、妊娠相关高血压疾病等.(https://www.daowen.com)
4.急性间质性肾炎 病因包括药物性过敏性间质性肾炎、严重感染、自身免疫性疾病、移植肾排斥反应以及肾肿瘤细胞浸润(如类肉瘤、淋巴瘤和白血病等).
5.急性肾小管坏死
(1)缺血性急性肾小管坏死:与肾前性急性肾衰竭一样,均以肾低灌注为特征,但其低灌注程度更重,且持续时间更长,通常与其他损伤肾的因素同时存在.常见于大手术、创伤、严重低血容量、脓毒症及烧伤.
(2)肾毒性急性肾小管坏死:多种药物、外源性及内源性毒素均可导致急性肾小管坏死.根据机制不同分为以下几种
①直接损伤肾小管上皮细胞:常见于氨基糖苷类、两性霉素B、阿昔洛韦、西多福韦、茚地那韦以及顺铂、异环磷酸胺等化疗药物.
②肾内血管收缩:造影剂、钙神经蛋白抑制药、高钙血症导致的急性肾小管坏死与肾内血管收缩有关,血红蛋白和肌红蛋白通过增加扩张血管性NO的清除,破坏血管扩张和血管收缩之间的平衡,也能导致肾内血管收缩.
③肾小管梗阻:常见于肌红蛋白、血红蛋白、尿酸、免疫球蛋白轻链等内源性物质和乙二醇、磺胺类抗生素、阿昔洛韦、甲氨蝶呤、茚地那韦、氨苯蝶啶等外源性物质.
三、肾后性急性肾衰竭
肾后性急性肾衰竭是急性肾衰竭中较少见的病因,国内外资料约均在10%以下.可见于结石、血块脱落造成输尿管梗阻、前列腺增生、肿瘤、腹膜后纤维化造成腔外压迫等.除了传统的尿路梗阻之外,肾内梗阻随着各种治疗措施的进展而日趋多见,如白血病、淋巴瘤及其他肿瘤化疗后出现溶瘤综合征时的高尿酸血症,造成肾小管液中尿酸浓度上升,在酸性环境中形成结晶,阻塞肾小管腔,如合并高钙血症时则形成混合性结石.
不同病因引起的急性肾衰竭治疗方法及强度完全不同,如由ATN和药物过敏或感染相关性急性间质性肾炎(AIN)引起的急性肾衰竭,去除病因对治疗急性肾衰竭十分重要;如急进性肾炎常需进行强化免疫抑制治疗;而重症急性肾炎除透析治疗外,对症治疗即可,一般不必应用免疫抑制药治疗.三者的治疗十分不同,因此,谨慎地鉴别诊断十分重要.