急性肾衰竭的临床表现
急性肾衰竭是多种因素共同作用的结果.急性肾小管坏死是急性肾衰竭的最常见病因,其临床表现包括原发疾病、ARF引起代谢紊乱和并发症等3方面.根据临床表现和病程的共同规律,一般分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段.3个时期并不一定均出现,也有一部分患者24h尿量可在500ml以上,称为非少尿型急性肾衰竭,病情相对较轻,预后较好.因此,以往的分期存在较大弊端,依据早期诊断、早期干预的防治思路,目前国际肾病学界倾向于将ATN的临床过程分为起始期、持续期和恢复期.
一、起始期
此期也可称为肾前性氮质血症或功能性肾衰竭期.主要是由各种肾前性因素引起有效循环血量下降,肾血流灌注减低使GFR降低,流经肾小管的原尿减少、速度减慢,因而对尿素氮、水及钠的重吸收相对增加,引起血尿素氮升高、尿量减少及尿比重增高.因损伤较轻,血清肌酐水平变化不大.起始期的长短因病因不同而异,常为数小时至数天,此时肾病变为可逆性.
本期患者可无明显的临床症状或仅为轻微的有效循环血容量不足,临床常不易被发现.部分患者随着病变持续进展,开始出现血容量过多、电解质和酸碱平衡紊乱的症状和体征.提示其可能将进入ARF的持续期.
二、持续期
此期以往称为典型急性肾小管坏死,一般持续7～14d,但也可短至几天,长至4～6周.患者一般起病急骤,常首先出现尿量减少及氮质血症、血肌酐升高、GFR下降,并出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及相关系统并发症,大多伴有不同程度的尿毒症表现.
1.尿的改变 典型ARF持续期的患者可表现为少尿,即每日尿量持续少于400ml;部分甚至无尿,即每日尿量持续少于100ml.完全无尿少见,若出现完全无尿需考虑双侧肾皮质坏死、肾血管阻塞、严重的急性肾小球肾炎或完全性肾后性梗阻.由于病因、病情轻重不同,患者少尿持续时间不一致,可为数小时至2周,也可持续更长时间.一般认为,肾中毒者所致ATN持续时间短,而缺血性所致者持续时间较长.少尿持续时间越长,肾预后越差、病死率越高.也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型急性肾衰竭,其病情大多较轻,预后较好.持续期患者尿蛋白常为+～++,沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等,尿比重常<1.010,尿渗透压常<350mmol/kg.
2.氮质血症 由于GFR降低引起少尿或无尿,致使摄入蛋白质的代谢产物和其他代谢废物不能经肾排泄而潴留在体内,可产生中毒症状,即尿毒症,其严重程度与Scr和BUN的上升速度有关,而Scr和BUN的升高速度与体内蛋白分解状态有关.在无并发症且治疗正确的病例,每日BUN上升速度较慢,为3.6～7.1mmol/L(10～20mg/dl),Scr浓度上升仅为44.2～88.4μmol/L(0.5～1.0mg/dl),但在高分解状态时,如伴有广泛组织创伤、烧伤、严重感染、败血症等,组织分解代谢极度旺盛,组织分解产物产生的速度远远超过了残余肾功能清除毒物的速度.每日BUN可升高10.1mmol/L(30mg/dl)或以上,Scr每日升高176.8μmol/L(2.0mg/dl)或以上.此外,热量供给不足、肌肉坏死、血肿、胃肠道出血、感染、高热、应用糖皮质激素等也是促进蛋白高分解的因素.
3.水、电解质及酸碱平衡紊乱
(1)水、钠潴留:由于盐和水排出减少致水、钠潴留,可表现为肺水肿、浆膜腔积液及心力衰竭、血压增高等,当未控制水分摄入或输入葡萄糖溶液过多时可出现稀释性低钠血症,严重时出现水中毒,表现为虚弱无力、头痛、食欲下降、嗜睡、惊厥等精神神经症状.(https://www.daowen.com)
(2)高钾血症:正常人摄入的钾盐90%从肾排泄,ATN时肾排钾功能减退,多种疾病相关因素或医源性因素均可引起或加重高钾血症;如果同时体内存在高分解状态,如感染、溶血及大量组织破坏等,热量摄入不足致体内蛋白分解、释放出钾离子,酸中毒时细胞内钾转移至细胞外,有时可在几小时内发生严重高钾血症;未能及时诊断,摄入含钾较多的食物或饮料,输入大量库存血(库存10d血液每升含钾可达22mmol),使用保钾利尿药,均可引起或加重高钾血症.
高钾血症是急性肾衰竭最严重的并发症之一,也是急性肾小管坏死少尿期的首位死因.一般在无相关并发症时,ATN每日血钾上升不到0.5mmol/L.高钾血症可无特征性临床表现,临床症状可逐步出现或为其他并发症表现所混淆,如出现恶心、呕吐、四肢麻木等感觉异常、心率减慢,严重者出现神经系统症状,如恐惧、烦躁、意识淡漠,直到后期出现传导阻滞甚至心室颤动.轻度高钾血症,血清K+小于6mmol/L时,临床上往往无症状,心电图改变也不明显,因此必须提高警惕注意动态监测.高钾血症的心电图改变可先于高钾血症临床表现,用心电图监护高钾血症对心肌的影响是发现高钾血症的重要手段,值得注意的是血清钾浓度与心电图表现之间有时并不一致,动态观察血清钾变化也同样重要.一般血钾浓度>6mmol/L时,心电图出现高耸而基底较窄的T波,随血钾增高P波消失,QRS综合波增宽,ST段不能辨认,最后与T波融合,P-R间期延长,房室结传导减慢,可有室性心动过缓等心律失常表现,严重时出现心室颤动或停搏.高钾血症对心肌毒性作用尚受体内钠、钙浓度和酸碱平衡的影响,当同时存在低钠、低钙血症或酸中毒时,高钾血症所致临床症状更严重,心电图表现较显著,易诱发各种心律失常.此外,严重高钾血症可以出现神经肌肉系统的异常,如感觉异常、反射功能低下和上行性迟缓性呼吸肌麻痹.高钾血症是少尿期患者常见的死因之一,早期透析可预防其发生.
(3)代谢性酸中毒:成年人正常蛋白质饮食每日固定酸代谢产物为1～2mmol/kg,其中80%由肾排泄,20%与HCO-3离子结合成碳酸后分解成水与二氧化碳,后者再由肺排出.ARF时,由于酸性代谢产物经肾排出减少、肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等,导致血浆碳酸氢根浓度有不同程度的下降,在高分解状态时降低更多、更快.若代谢性酸中毒持续存在,会导致体内肌肉分解加快,患者可出现恶心、呕吐、疲倦、嗜睡、呼吸深快,甚至昏迷等.此外,酸中毒还可使心肌及周围血管对儿茶酚胺的反应性下降、导致低血压甚至休克,由于心室颤动阈值降低,患者易出现异位心律.因此,一旦发现ARF患者存在酸中毒应及时给予处理,输注碳酸氢钠不能纠正的严重酸中毒,应立即行肾替代治疗.对于高钾血症、酸中毒极其严重的病例在透析间期仍需补充碱性药物以纠正代谢性酸中毒.
(4)低钠血症和低氯血症:两者多同时存在.低钠血症可由于水过多所致稀释性低钠血症,或因灼伤或呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失钠盐所致;或对大剂量呋塞米有反应的非少尿型患者出现失钠性低钠血症.严重低钠血症可致血渗透浓度降低,导致水分向细胞内渗透,出现细胞水肿,严重者可表现急性脑水肿症状,临床上表现为疲乏、软弱、嗜睡或意识障碍、定向力消失,甚至低渗昏迷等.低氯血症常由于呕吐、腹泻或大剂量应用襻利尿药,患者可出现腹胀、呼吸表浅和抽搐等代谢性碱中毒表现.
(5)高磷血症和低钙血症:高磷血症是急性肾衰竭常见的并发症.正常人摄入的磷酸盐60%～80%经尿液由肾排出,ARF时肾排磷显著减少,少尿期血磷常轻度升高,但在高分解代谢状态及组织创伤、横纹肌溶解或有明显代谢性酸中毒者,高磷血症可较突出.酸中毒纠正后,血磷会有一定程度的下降.
ARF时低钙血症多由高磷血症引起,GFR降低,导致磷潴留,骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D1水平降低,可发生低钙血症.ARF时患者常存在酸中毒,使细胞外钙离子游离增多,可出现无症状性低钙血症.但在急性胰腺炎、横纹肌溶解、酸中毒应用碳酸氢钠纠正后,患者可出现低钙血症的症状,表现为口唇、手指尖或足部麻木感,四肢及面部肌肉痉挛,也可发生锥体外系症状如震颤麻痹等;心电图提示Q-T间期延长、ST段延长、平坦和非特异性T波改变.当血钙低于0.88mmol/L时,可出现严重的随意肌及平滑肌痉挛,导致抽搐、癫
发作、严重哮喘,症状严重时可出现心功能不全,甚至心搏骤停.
(6)镁的代谢异常:正常人摄入的镁60%由粪便排泄,40%经尿液由肾脏排泄.由于镁离子与钾离子均为细胞内主要的阳离子,因此,ARF时血钾与血镁浓度常平行上升,在肌肉损伤时高镁血症较为突出.当出现高镁血症引起的症状和体征时,血镁的浓度通常已超过2mmol/L,主要表现为神经肌肉系统和心血管系统的症状和体征,如膝腱反射减低或消失、随意肌麻痹、呼吸衰竭、低血压、心跳缓慢,严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制,应予警惕.高镁血症的心电图改变为P-R间期延长和QRS波增宽;伴有高钾血症时,可出现高尖T波,当高钾血症纠正后,心电图仍出现P-R间期延长和(或)QRS增宽时应怀疑高镁血症的可能.值得注意的是,低钠血症、高钾血症和酸中毒均可增加镁离子对心肌的毒性.低镁血症常见于两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤,可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关.低镁血症常无明显的临床症状,但有时可表现为神经肌肉痉挛抽搐和癫
发作,或持续性低血钾或低血钙.
三、恢复期
恢复期是通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段.此期尿量进行性增加,少尿与无尿的患者尿量超过500mg/d即进入恢复期.临床上部分患者可出现多尿,即尿量超过2 500ml/d,一般持续1～3周或更长,称为多尿期.多尿的发生可能与ARF持续期潴留的水盐排泄、滤过的尿素和其他潴留溶质的渗透性利尿作用和利尿药的应用有关,另外,肾小管重吸收功能的恢复较肾小球滤过功能的恢复落后也与多尿有关.非少尿型ATN患者,恢复期可无明显尿量改变.在恢复期肾功能尚未完全恢复时,仍可出现水、电解质紊乱及各种并发症.根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素,ARF患者恢复期临床表现差异较大,可无明显不适,自我感觉良好或体质虚弱、乏力、消瘦,当BUN和Scr明显下降时,尿量逐渐恢复正常.肾小球滤过功能多在3～6个月恢复正常.约有50%的患者有亚临床的肾小球滤过和肾小管功能缺陷,部分患者的肾小管浓缩功能需1年以上才能恢复.也有少数患者肾功能持续不恢复,并逐渐进展至慢性肾衰竭,需持续性血液净化治疗.