急性肾衰竭并发症
急性肾衰竭时,肾小球率过滤急剧下降,导致肾不能有效地将体内过多的水分排出体外,同时酸性代谢产物经肾排出减少,肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等,结果可并发血管内容量超负荷、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症、低钠血症、低钙血症等表现;再者,由于GFR降低引起少尿或无尿,致使摄入蛋白质的代谢产物和其他代谢废物不能经肾排泄而潴留在体内,可产生中毒症状,即尿毒症.依其严重程度的不同会逐渐累及全身各个系统,出现相关的并发症.
一、感 染
感染是ARF最常见的并发症,50%～90%的急性肾小管坏死患者可并发感染,是少尿期常见而严重的并发症之一,也是ARF的主要死亡原因.多见于严重外伤所致的高分解代谢型急性肾小管坏死,预防性应用抗生素并不能减少其发生率.常见的感染部位包括呼吸道、泌尿道、伤口、腹腔内或穿刺点等处感染,常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等,严重时可出现败血症.ARF者感染发生率高的原因主要与机体正常防御屏障的破坏、细胞及体液免疫功能紊乱、营养不良、抗生素的不当应用以及动静脉插管和留置导尿管有关,在老年患者中较为多见.
二、消化系统
消化系统表现通常为急性肾衰竭的首发症状,主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀及原因不明的腹痛等.消化道症状与原发疾病和水、电解质紊乱及酸中毒等有关,可随血液净化治疗,纠正水和电解质紊乱、酸中毒及氮质血症后而减轻或消失.约25%的急性肾小管坏死患者并发消化道出血,多由胃黏膜糜烂或应激性溃疡引起.出血一般不严重,非手术治疗有效.但在大手术、严重创伤或需接受机械通气的ARF患者,消化道出血有时会较严重,成为ARF的死亡原因之一.
三、心血管系统
主要包括高血压、心力衰竭、心肌梗死、心包炎、心律失常及低血压等.水、钠潴留等致高血压、水肿、充血性心力衰竭,是ARF加重和死亡率增加的主要危险因素.尽管早期血液净化治疗可使其发生率明显下降,但急性左心力衰竭仍是持续期ARF患者常见的死亡原因.有15%～25%的ARF持续期患者发生高血压,除肾缺血时神经体液因素作用促使收缩血管的活性物质分泌增多因素外,水过多引起的容量负荷过多也可加重高血压.ARF早期发生高血压者并不多见,但如持续少尿,约1/3的患者会发生轻、中度高血压,一般在(140～180)/(90～110)mmHg,有时可更高,甚至出现高血压脑病.少数ARF患者在病程中可出现低血压,原因包括消化道出血、败血症及心脏压塞等.病毒感染和洋地黄应用等可引起室性期前收缩和阵发性心房颤动等异位心律,高钾血症可引起各种传导阻滞及室性心律失常,是患者猝死的主要原因.心包炎是尿毒症晚期的严重并发症,随着早期透析的开展,其发生率已有所降低,多表现为心包摩擦音和胸痛,罕见大量心包积液.此外ATN患者偶可并发心肌梗死.有统计发生率约为7%,以老年患者多见.(https://www.daowen.com)
四、神经系统
轻型患者可无神经系统症状,部分患者早期可表现为疲倦、头痛、嗜睡、不安腿综合征、扑翼样震颤、肌阵挛样抽搐等,随着病情进展可发生人格改变、意识模糊、进行性意识不清、癫
发作或昏迷等尿毒症脑病表现,重者可死亡.其发病机制尚不明确,可能与毒素潴留、水和电解质及酸碱平衡失调等有关.此外,药物的应用对中枢神经系统的抑制及疾病过程中反复发生的低血糖、血压波动、严重感染、重金属中毒和多脏器功能衰竭等均可能具有不同程度的影响.
五、呼吸系统
低氧血症在ARF患者中较常见,原因主要为肺水肿和肺部感染.某些引起肾小管坏死的疾病如Goodpasture综合征、血管炎、韦格纳肉芽肿、系统性红斑狼疮等常同时累及肺.约50%以上的ARF患者可能合并肺炎、呼吸衰竭,甚至发生成人型呼吸窘迫综合征(ARDS).合并呼吸衰竭是导致ARF患者死亡的最危险因素.
六、血液系统
可见不同的血细胞成分异常,如表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向.急性肾小管坏死发生10d后,即可出现贫血,其主要是与弥漫性肾小管病变和肾间质水肿造成促红细胞生成素水平降低、感染导致的骨髓造血抑制、细胞外溶血及红细胞寿命缩短等有关,此外尚与水过多致血液稀释、消化道出血以及手术、外伤失血等并发症有关.一般表现为轻、中度正细胞正色素性贫血,贫血程度与原发病因、病程长短、有无出血并发症等密切有关.严重创伤、大手术后失血、溶血性贫血、严重感染等情况,贫血可较严重.因毒素作用,骨髓产生血小板减少,在ARF早期常有血小板减少,血小板减少和血小板功能障碍与ARF的出血倾向有关.此外,ARF早期白细胞数常增高,可能与感染和急性应激有关,持续白细胞数增高超过1周或伴中性粒细胞比例增高者并发感染的可能性大.