急性肾衰竭的预后
急性肾衰竭(ARF)作为内、外科危重急症,尽管近年来血液净化疗法的普遍应用、透析技术的进步、对重症患者救治能力的提高,但其病死率仍高达30%～80%,ICU患者合并ARF者病死率高达46%～90%.临床上常见到患者虽然存活,但其结构及功能上的后遗缺陷可持续较长时间,部分患者肾功能不能恢复而只能短期改善,另一部分患者遗留有慢性肾衰竭.急性肾衰竭的预后与引起肾衰竭的原发病种类、并发症的发生和处理情况、肾病灶的严重程度有密切关系.许多透析中心报道,急性肾衰竭患者的病死率是34%～65%,一组1 350名患者的分析,总病死率为42%;51岁以上的患者病死率为58%,50岁以下患者的病死率为31%.
一、原发基础病的性质和严重程度
一般言之,肾后性ARF的预后较好,尿路梗阻解除后肾内病变可迅速恢复或好转,发生不可逆的ARF后,平均病死率为36.5%.急性肾毒型ATN,视毒物的毒性、数量而定.如进入体内的毒物数量多而毒性强,能引起广泛器官损害者,预后严重,例如四氯化碳、汞、砷及毒蕈等急性中毒.肾毒性药物所引起者预后较好,如庆大霉素类或X线造影剂所致者.创伤及休克所致的ATN预后较差,尤其是创伤性休克和感染性休克,原发病变本身严重,导致休克和ATN的因素又复杂,故病死率高.从Finn(1993)资料来看,不同年代的死亡原因均以基础疾病为主,感染及心血管病次之.
二、肾实质病变的性质和范围
肾实质性损害的严重程度与近期预后有密切关系.缺血型ATN肾病变范围较广,如出现基膜断裂、上皮坏死者,预后较差.严重持续缺血所致的肾皮质坏死者预后最差.肾毒型ATN,病变多为局限性,基膜不断裂,故预后较佳.感染或药物所致的急性间质性肾炎多数预后良好.Bonomini等(1984)对肾实质性病变的ARF 539例做肾活检中选择符合下列标准的227例作为研究对象:①随访至少5年;②每例至少有2次肾活检;③每年至少做1次临床及肾功能检查.据统计急性肾衰竭存活的患者中,80%的急性肾皮质坏死者及66.7%血栓性血小板减少性紫癜或溶血性尿毒症综合征患者肾功能未恢复;ATN和急性间质性肾炎预后较好,62.4%及75%的患者肾功能完全恢复正常.在肾小球肾炎中,以新月体肾炎预后最差,存活的23例患者无1例肾功能恢复正常.毛细血管内增殖性肾炎、弥漫性狼疮性肾炎及紫癜性肾炎预后较好.
三、影响ARF近期预后因素(https://www.daowen.com)
1.年龄 ARF的病死率随年龄增长而增高.儿童ARF的病死率显然较成年人为低,Meadow等报道为11.1%,Griffin等报道为12%,Counahan等(1977)报道为20%.Bullock等分析了462例ARF患者后指出,30岁以前的病死率为39.1%,30-60岁明显增高,年龄愈大,病死率愈高.该组病例平均年龄约为61岁,故总病死率为66.5%.Swan及Merrill报道,年龄>60岁者病死率为60%,<60岁者仅为25%.汪关煜、董德长统计国内6 669例ARF患者,其中成年人40岁以下者病死率为25.1%(841/3 354),41-60岁者为20.6%(462/2 244),60岁以上者病死率达70.6%(718/1 017).老年人预后差与生理内环境稳定性差、全身抵抗力低下、组织修复能力及肾功能减退等因素有关.
2.营养状况 患者原来营养水平低下或因原发基础病致营养不良,发生ARF后预后不乐观.由于ARF过程中分解代谢亢进,能源消耗大或补充不足,机体免疫功能迅速降低,各脏器功能减退,病变组织修复困难.
3.感染 是ARF的原发基础病之一,也是ARF过程中很常见的并发症和致死的主要原因.据统计,非感染病因所致的ARF,约15%死于感染;由败血症或合并其他因素致死者达35%.其病原体主要为革兰阴性杆菌,金黄色葡萄球菌次之.感染部位以创口、呼吸道和尿路为常见.近年来,真菌感染率显著增高,尤其是念珠菌感染.
4.急性肾衰竭 最常见的心血管并发症是心力衰竭、心律失常及高血压,主要由于体液过多和电解质紊乱所致,原发基础疾病也可能有关.此外,在心力衰竭时使用洋地黄亦是产生心律失常的主要原因,严重的心血管并发症是常见的致死因素.肺部并发症主要是支气管肺炎、肺水肿、休克肺或肺梗死等,故易发生呼吸衰竭.据统计有心、肺并发症者病死率很高.
5.消化道出血 由于急性缺血或毒性损害,胃肠黏膜发生糜烂及溃疡,加以凝血机制障碍,患者常有消化道出血.部分患者发生应激性溃疡,导致上消化道大出血.据Kleinknecht等报道,急性肾小管坏死患者,约24%死于消化道出血.
6.高代谢性急性肾小管坏死 指急性肾小管坏死患者伴有下列情况者:①每日血清尿素氮增加>10.7mmol/L或血清肌酐增加>88μmol/L;②每日血清钾增加>1mmol/L;③血HCO-3每日降低>2mmol/L;④血清磷每日增加>2.6mmol/L;⑤血清尿酸增加至900μmol/L以上.创伤及严重感染是其主要病因,由于机体代谢分解亢进,血清尿素氮、肌酐迅速增加,很快出现尿毒症症状,血清钾迅速增高,代谢性酸中毒严重.易并发多脏器功能衰竭,病死率很高.Bullock等对462例ARF患者做了多元统计分析和对比,认为有以下危险因素:①肺部并发症;②黄疸;③无尿;④心血管并发症;⑤高代谢状态;⑥随着年龄的增长,病死率增高.根据上述分析,肺部并发症(吸入性肺炎、呼吸衰竭、呼吸骤停及急性呼吸窘迫综合征)是最危险的因素,如在病程中出现则病死率较无此并发症的患者高8倍.黄疸与无尿患者的存活机会较无这些并发症者低4倍.心血管并发症和高代谢状态的危险性要增加3.5倍和2倍.总之,以上这些因素有助于对ARF患者预后的判断,其正确性可达77%.