急性肾衰竭的药物治疗
由于急性肾衰竭是一组多种病因引起的临床综合征.所以在选择治疗方案时应该根据患者发生急性肾衰竭的病因、病程、病理类型和各种药物的不同药理学特点选择具体的治疗方案.ARF的治疗目的:①治疗引起ARF的原发病;②预防ARF发生;③减轻ARF的严重性,降低病死率;④缩短ARF的病程.
一、治疗原则
1.一般治疗:卧床休息、补充足够营养等.
2.维持水、电解质及酸碱平衡.
3.控制感染,选用敏感抗生素.
4.透析治疗:包括血液透析、血液滤过或腹膜透析.
5.促进肾小管上皮细胞再生修复.
二、具体治疗
1.少尿期的治疗
(1)纠正水、电解质平衡紊乱:液体控制应按照“量出为入”的原则补充入液量,少尿型患者入量应控制在每天小于1 000ml,每天液体入量应小于前一日排尿量+大便、呕吐、引流液量及伤口的渗出量+500ml(为不显性失水量-内生水量).发热者体温每升高1℃,应增加水量0.1ml/(kg.h);若有条件最好监测中心静脉压、体重及血钠情况.根据中心静脉压、体重、血钠情况调整液体入量.例如若患者中心静脉压正常,血钠为140～145mmol/L,体重每日减少约0.5kg时,说明补液量适当;若体重无变化,血钠为140mmol/L且中心静脉压升高,可认为补液量多,易发生急性肺水肿及脑水肿;若中心静脉压低于正常、体重减轻大于1kg,血钠高于145mmol/L考虑存在脱水情况,需给予补液治疗.
高钾血症是急性肾衰竭时最常发生的,且是少尿期死亡的最主要的原因.高钾血症一旦发生应立即停止补钾,积极采取保护心脏的急救措施,对抗钾的毒性作用;促使钾向细胞内转移;排除体内过多的钾,以降低血清钾浓度.急救措施:①静脉注射钙剂(10%葡萄糖酸钙10～20ml),可重复使用,钙与钾有对抗作用,能缓解钾对心肌的毒性作用或30～40ml加入液体滴注.②静脉注射5%碳酸氢钠溶液60～100ml,或11.2%乳酸钠溶液40～60ml,之后可再注射碳酸氢钠100～200ml或乳酸钠溶液60～100ml,这种高渗碱性钠盐可扩充血容量,以稀释血清钾浓度.使钾离子移入细胞内,纠正酸中毒以降低血清钾浓度.还有注入的钠,对钾也有对抗作用.③用25%～50%葡萄糖100～200ml加胰岛素(4g糖加1U胰岛素)静脉滴注,当葡萄糖合成糖原时,将钾转入细胞内.④注射阿托品,对心脏传导阻滞有一定作用.⑤应用阳离子交换树脂15g,口服,每日4次,可从消化道携带走较多的钾离子,可加入10%葡萄糖200ml中作保留观察.⑥透析疗法:经上述治疗后,血清钾仍不下降时可采用腹膜透析和血液透析.⑦避免输注陈旧性库存血.
低钠血症也是急性肾衰竭时常见的电解质紊乱之一.轻度、无症状低钠血症(即血浆Na+>120mEq/L)的处理是明确的,特别是如原发病因可以发现和排除.因此,噻嗪类诱导的低钠血症患者,停用利尿药,补充钠和(或)钾的缺乏足以.同样,如果轻度低钠血症是由于对肾排水障碍患者不适当的肠道外补充水分,只要停止低张液体治疗即可;出现低钠、高钾血症和低血压应该提示肾上腺功能不足,可能需要糖皮质激素(氢化可的松100～200mg加入5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液1 000ml中静脉滴注4h,目的是治疗急性肾上腺功能不足).当肾上腺功能正常,但低钠血症伴有ECF容量丢失和低血压,给予0.9%氯化钠注射液通常可矫正低钠血症和低血压.如原发疾病好转缓慢或低血钠显著(即血浆Na+<120mEq/L),限制水摄入<500ml/24h甚为有效.当有严重水中毒症状(癫
)或低钠血症严重(血浆Na+<115mEq/L),有效渗透压<230mmol/kg,对低钠血症治疗有诸多争论,争论主要是针对低钠血症矫正的程度和速度.当低钠血症严重但无症状,严格限制水摄入通常安全、有效,虽然有些专家主张用高渗(3%)盐水给予治疗严重、症状性低钠血症(癫
大发作).因为可能促发神经后遗症(尤其中心性脑桥髓鞘破坏病变),对于这种低钠血症,高渗盐水应非常当心使用.专家们认为,过度矫正低钠血症有危险;高钠血症,甚至正常钠血症应该避免.许多专家推荐血浆钠提高不快于1mEq/h,绝对升高不大于10mEq/24h,而低钠血症用静脉高渗盐水矫正继过快矫正低钠血症后,最重要的神经后遗症是中心性脑桥髓鞘破坏(中心基底脑桥脱髓鞘病变).脱髓鞘同样可影响中枢其他部分,四肢麻痹和下面部和舌无力可在数天至数周内出现,病损可向背累及感觉通道,损伤常常是永久性的,全身并发症可以出现.假如钠替代太快(如大容量正常盐水给灼伤患者),用低张液诱导低钠血症有时可缓解中心性脑桥髓鞘破坏的发展.
代谢性酸中毒一般应用碳酸氢钠液或乳酸钠液进行纠正;出现症状性低钙血症时临时给予静脉补钙;中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶治疗.(https://www.daowen.com)
心力衰竭在少尿期也极易出现.一旦发生首先应扩血管为主,尤以扩张静脉、减轻前负荷的药物为主.中重度贫血治疗以输血为主;ARF消化道大量出血的治疗原则和一般消化道出血的处理原则相似;感染的预防和治疗,原则上氨基糖苷类、某些第一代头孢菌素以及肾功能减退时易蓄积而对脏器造成毒性的抗生素,应慎用或不用.
(2)选择药物治疗
①血管加压药:ARF患者的肾血流量和肾小球滤过率的减少以及尿流率的下降是用血管加压剂的理论依据.a.去甲肾上腺素,能够减少健康动物和人的肾血流量.但它对肾灌注的最终效应取决于它在不同血管床的复杂的相互作用以及患者的身体情况.其对肾血管张力的最终作用取决于系统血压的增加和降低的肾交感神经张力启动压力感受器引起的血管扩张;肾灌注压的增加引起的自发调节的收缩血管作用;直接的α1介导的肾血管收缩作用,这个作用比较弱.一项对97例败血症性休克患者的前瞻性研究显示,用去甲肾上腺素治疗的患者的病死率低于用其他血管加压药者,主要是大剂量应用多巴胺的患者.b.多巴酚丁胺:是一种不能由机体自身合成的儿茶酚胺,对肾无直接作用.它主要作用于心脏,兴奋β1受体;也可兴奋血管的β2受体,引发周围血管扩张.它对ARF的益处在于它能增加心排血量,从而增加肾血流量.c.血管加压素:通过兴奋血管平滑肌上的V1α受体增加系统血管张力.一项对24例败血症性休克的患者的随机试验显示,与去甲肾上腺素相比,在输注了4个小时的精氨酸血管升压素以后,患者的尿量、肌酐清除率都有所增加,而对血压和心排血量的影响则和去甲肾上腺素类似.
②前列腺素E:前列腺素能够扩张肾血管,增加肾血流量和肾小球滤过率,拮抗抗利尿激素作用,从而发挥利尿、利钠的作用,并可抑制血小板聚集.21例ARF患者采用前列腺素E配合常规治疗2周,并与常规治疗组17例ARF患者进行比较得出结论,前列腺素E配合治疗ARF可以明显地缩短疗程,减少并发症,改善血栓素与前列腺素的平衡关系.
③多巴胺:在低浓度时作用于D1受体能舒张肾血管,使肾血流量增加,肾小球的滤过率也增加.同时多巴胺具有排钠利尿的作用.能作用于β1受体使心排血量增加.但它能增加肾小管襻的侧支循环促进氯的重吸收,同时也增加肾髓质氧耗并加重髓质缺血.早期急性肾衰竭患者使用肾性剂量多巴胺并无肾功能保护作用.此外,多巴胺在其他方面的作用,如降低血清中乳泌素,短暂降低T细胞功能这些作用均可削弱机体免疫力.多巴胺还减少生长激素分泌促甲状腺素释放.生长激素缺乏可导致氮负平衡.因此,目前是否使用低剂量多巴胺治疗ARF还有争议.
④钙通道拮抗药(CCB):可提高肾小球的滤过分数、直接抑制近端小管和内髓集合管对钠的重吸收,起利尿、利钠的作用,并有抑制肾内肾素的分泌、清除氧自由基以及保护细胞免受损伤等作用.一些研究表明,CCB可以减少肾移植后急性肾小管坏死(ATN)的发生,但其机制还不清楚.另有研究显示氨氯地平可减轻甘油所致急性肾衰竭大鼠的肾功能损害.
⑤襻利尿药:可抑制Cl-、Na+、K+的主动重吸收,使Cl-、Na+、K+大量排出而产生强大利尿作用;可降低肾小管细胞的代谢从而降低氧耗量,从理论上提高肾组织对缺血、缺氧的耐受力;并由于尿流增加而冲刷肾小管,减少阻塞及尿液反流.一些研究表明,在少尿期的前24h使用襻利尿药可以起到利尿的作用,但也有研究表明它不能降低患有ATN的患者的病死率.有学者认为使用襻利尿药将少尿型ARF,转化为多尿型ARF,不利于ARF的及时诊断和治疗.因此在ARF患者必须慎用襻利尿药.
⑥甘露醇:有渗透性利尿、增加肾血流量、消除氧自由基、刺激前列腺素(PGs)活性以及细胞保护等作用.目前甘露醇被预防性地用于被认为有高风险患ATN的患者,比如进行血管(主动脉瘤)手术、心脏手术、肾移植、梗阻性黄疸以及横纹肌溶解的患者.但无有力的证据说明甘露醇有预防或减少ATN发生的作用.而且由于甘露醇潜在的不良反应,如血容量的减少而导致的机体电解质、酸碱平衡紊乱,也限制了它在临床的应用.
⑦生长因子:许多生长因子如IGF、肝细胞生长因子(HGF)和TGF-α等已试用于缺血性和中毒性肾损伤的修复过程.动物研究表明,生长因子有如下有利作用.a.通过促进NO和PG的分泌,而扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉,增加肾血流量,提高肾小球滤过率;b.通过抑制凋亡而降低肾缺血-再灌注损伤的炎症过程;c.刺激缺血损伤后肾小管上皮细胞再生,促进ATN的恢复;d.降低致死率,明显减轻肾组织学损害;e.预防应用,可阻止ARF的发生.动物实验表明,IGF-1可改善缺血性ARF肾功能,减轻肾小管损伤程度,具有促进肾小管上皮再生恢复的作用.但目前临床上用生长因子治疗ARF还没有满意的疗效,可能与其不良反应及半衰期较短有关.
⑧心钠素:能够扩张入球小动脉、收缩出球小动脉而提高肾小球滤过率、利尿利钠、抑制肾内肾素分泌以及保护细胞免受损伤等作用.在预防ARF方面,动物实验发现肾动脉钳夹60min后的大鼠持续给予ANP,其肾功能状态较对照组有明显的改善.
⑨其他:a.抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α).目前动物实验已经证明抗TNF的治疗可以防止肾衰竭及降低病死率,但还未在临床上取得满意的疗效.b.一氧化氮合酶(NOS)抑制药.NO在败血症和ARF的发病机制中有重要的地位.研究结果表明,特异性的诱导型NOS抑制药(Can)能逆转内毒素引起的低血压,阻止内毒素所致血及肾组织内NO水平升高,且可改善内毒素引起的肾功能损害,减轻肾小管间质病变,提高生存率,对内毒素休克、ARF有显著的防治作用.c.活化的蛋白C(APC).APC因其具有间接和直接的抗炎作用而受到关注,但其种属特异性限制了它的应用.重组人的APC(rh-APC)目前也因其有引起出血的危险,仅在低出血风险、高死亡风险的败血症患者身上使用.
2.多尿期 多尿期初,尿量虽有所增加,但肾的病理改变并未完全恢复,病理生理改变仍与少尿期相似.当尿量明显增加时,又面临水、电解质失衡状态,这一阶段全身情况仍差,蛋白质不足、虚弱,易于感染,故仍需积极治疗、认真对待.应保持水、电解质平衡,加强营养,补充蛋白质,增强体质,预防和控制感染,预防并发症的发生.当出现大量利尿时,应防止水分和电解质的过度丢失;但补液量勿过多,避免延长利尿期.一般补充前一天尿量的2/3或1/2,呈轻度负平衡又不出现脱水现象即可.并酌情补充电解质.当尿量超过1 500ml,可口服钾盐,当尿量超过3 000ml时,应补充钾3～5g,此时,应补充适量的胶体,以提高胶体渗透压.多尿期由于水、电解质失衡及感染等导致死亡者并不少见,故不能放松警惕.
3.恢复期 恢复期治疗一般无需特殊处理,定期随访肾功能,避免使用对肾有损害的药物.避免在恢复期手术及损伤,妇女应禁止妊娠,每1～2个月定期复查肾功能.