疑难点评:急性肾衰竭在病因及发病机制、诊断、治疗等方面面临的问题及临床建议
一、急性肾衰竭在病因及发病机制方面的问题及临床建议
(一)疑难问题
急性肾衰竭的病因很多,而且其发病机制尚未完全清楚.
(二)专家点评---病因
从急性肾衰竭诊断和治疗角度,可将引起急性肾衰竭的原因分为三大类.
1.肾前性ARF 导致肾前性ARF的主要原因有以下几点.
(1)有效血容量不足,常见于胃肠道体液丢失、使用利尿药、大面积烧伤、低蛋白血症等.
(2)心功能衰竭,见于心肌病、心瓣膜功能异常、心脏压塞等.
(3)全身血管扩张,见于败血症、过敏反应、麻醉意外等.
(4)肾动脉收缩导致肾缺血.
2.肾实质性ARF 导致肾实质性ARF的主要原因有以下几点.
(1)急性肾小管坏死,见于急性肾缺血、使用肾毒性药物、重金属中毒等情况.
(2)双侧肾皮质坏死,见于胎盘早期剥离、严重休克等.
(3)肾小管间质疾病,见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等.
(4)肾血管疾病,见于肾动脉栓塞和血栓形成、肾静脉血栓形成及微血管病变等.
(5)肾小球疾病,导致ARF的原发性肾小球疾病有急进型肾炎、感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等.继发性肾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等.
3.肾后性ARF 导致肾后性ARF的主要原因包括以下几个方面.
(1)输尿管结石嵌顿等.
(2)前列腺肥大.
(3)尿路损伤及尿路手术后.
(4)肿瘤压迫.
目前,根据病因将急性肾衰竭分成以下5种临床类型.①休克型急性肾衰竭:各种病因引起的休克均可导致急性肾衰竭.常见的病因有出血、水及电解质平衡失调、心源性循环衰竭等.②感染型急性肾衰竭:细菌、病毒、真菌的感染都可并发急性肾衰竭.好发急性肾衰竭的病毒感染主要有病毒性肺炎、脑炎、肝炎和流行性出血热等.细菌性感染特别是革兰阴性菌感染容易引起急性肾衰竭.③挤压型急性肾衰竭:是由于严重挤压伤引起的,其致病因素及临床过程极为复杂.它是临床上常见和重要的一种类型.④溶血型急性肾衰竭:血型不配合的输血,大量输库存血,机械性溶血都可并发急性肾衰竭.主要发病原理是弥散性血管内凝血.⑤中毒型急性肾衰竭:引起急性肾衰竭的毒物种类很多,可归纳为以下4类:重金属化合物,如汞;有机化合物,如DDT、敌敌畏等;生物毒物,如蛇毒和毒蕈等;肾毒性药物,如肾毒性抗生素.
(三)专家点评---发病机制
急性肾衰竭的发病机制目前是指急性肾小管坏死引起的肾衰竭的发病机制.在探讨急性肾衰竭的发病机制时,除临床观察、尸体解剖或活体组织检查外,还常采用各种方法造成急性肾衰竭的动物模型,以供分析研究.例如可给动物注射汞、铅化合物等造成中毒性急性肾衰竭,或者肾动脉内持续注入去甲肾上腺素,造成失血性休克等方法以引起缺血性肾衰竭,也可以肌内注入甘油造成肌红蛋白症并从而导致急性肾衰竭等.在上述动物模型中,由于引起肾损害的因素较为复杂,故任何一种实验模型都不能全面地说明急性肾衰竭的发病机制,而只能从某一个方面提示有关因素的作用.
二、急性肾衰竭在诊断方面的问题及临床建议
(一)疑难问题
急性肾衰竭根据原发病因、急骤出现的进行性氮质血症伴少尿,结合临床表现和实验室检查,一般不难作出诊断.但是,不少患者病史不清,无法判定既往有无肾病,而就诊时已有肾衰竭,此时很难短时内作出正确的临床诊断.
(二)专家点评
手术、创伤、休克、出血等病因的基础上发生少尿与无尿是诊断急性肾衰竭的线索.若每小时尿量低于17ml或24h内尿量少于400ml;或低血压经抗休克治疗,补足血容量达3h以上,尿量仍在每小时17ml以下,甚至24h内尿量少于100ml,均可以认为已出现急性肾衰竭,应立即进一步检查,进行鉴别及明确诊断.
急性肾衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段.
1.少尿期 此期尿量显著减少,并有体内代谢产物的蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱.它是病程中最危险的阶段.
(1)少尿或无尿及尿成分的变化:急性肾衰竭出现少尿或无尿的机制与GFR减少,原尿由坏死的肾小管漏回间质以及肾小管阻塞等因素有关.当原尿通过受损的肾小管时,由于肾小管上皮重吸收水和钠的功能障碍,故尿比重低,尿渗透压低于350mmol/L,尿钠含量高于40mmol(40mEq)/L,常达80～100mmol(80～100mEq/L).由于肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落,尿中含有蛋白、红细胞、白细胞和各种管型.这些改变与功能性急性肾衰竭时的尿液变化有明显差别.
(2)水中毒:由于肾排尿量严重减少,体内分解代谢加强以致内生水增多,以及输入葡萄糖溶液过多等原因,可引起体内水潴留.当水潴留超过钠潴留时,可引起稀释性低钠血症,水分可向细胞内转移而引起细胞水肿.严重的患者可并发肺水肿、脑水肿和心功能不全.因此对急性肾衰竭患者,应严密观察和记录出入水量,严重控制补液速度和补液量.
(3)高钾血症:这是急性肾衰竭患者最危险的变化.引起高钾血症的原因是.①尿量的显著减少,使尿钾排出减少;②组织损伤、细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒等因素均可促使钾从细胞内向细胞外转移;③摄入含钾食物或大量输入含高浓度钾的库血等.高钾血症可引起心脏兴奋性降低,诱发心律失常,甚至导致心搏骤停而危及患者生命.(https://www.daowen.com)
(4)代谢性酸中毒:主要是由于肾排酸保碱功能障碍所致,具有进行性、不易纠正的特点.酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统,并能促进高钾血症的发生.
(5)氮质血症:由于体内蛋白质代谢产物不能由肾充分排出,而且蛋白质分解代谢往往增强,故血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量可大幅度的增高,称为氮质血症(azotemia).一般在少尿期开始后几天,就有血中非蛋白氮的明显增多.感染、中毒、组织严重创伤等都会使血中非蛋白氮水平进一步升高,有关尿素等非蛋白含氮物质对机体的影响可参阅本章第四节.
少尿期可持续几天到几周,平均为7～12d.少尿期持续愈久,预后愈差.患者如能安全地度过少尿期,而且体内已有肾小管上皮细胞再生时,即可进入多尿期.
2.多尿期 当急性肾衰竭患者尿量逐渐增多至每日1 200ml以上时,即进入多尿期,说明病情趋向好转.此期尿量可达每日3 000ml以上.产生多尿的机制为:①肾小球滤过功能逐渐恢复正常;②间质水肿消退,肾小管内的管型被冲走,阻塞解除;③肾小管上皮虽已开始再生修复,但其功能尚不完善,故重吸收钠、水的功能仍然低下,原尿不能被充分浓缩;④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出,从而增高原尿的渗透压,引起渗透性利尿.
多尿期中患者尿量虽已增多,但在早期由于GFR仍较正常为低,溶质排出仍然不足,肾小管上皮细胞的功能也不完善,因此氮质血症、高钾血症和酸中毒等并不能很快改善,只有经过一定时间后,血钾和非蛋白氮才逐渐下降至正常水平,肾排酸保碱的功能才恢复正常.多尿期间,患者每天可排出大量水和电解质,若不及时补充,则可发生脱水、低钾血症和低钠血症.对此,应给予充分的注意.
多尿期历时1～2周后病程进入恢复期.
3.恢复期 此期患者尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常.水、电解质和酸碱平衡紊乱及其所引起的症状也完全消失.但是,肾小管功能需要经过数月才能完全恢复正常;因而在恢复期的早期,尿的浓缩和尿素等物质的消除等功能仍可以不完全正常.少数病例(多见于缺血性损害病例)由于肾小管上皮和基底膜的破坏严重和修复不全,可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全.
非少尿型急性肾衰竭患者,肾内病变可能较轻.虽然也有GFR减少和肾小管的损害,但以肾小管浓缩功能的障碍较为明显,因此虽有血浆非蛋白氮的增高,但尿量并不减少,尿比重(<1.020)、尿钠含量也较低,预后较好.由于非少尿型的尿量排出较多,故一般很少出现高钾血症.
三、急性肾衰竭在治疗方面的问题及临床建议
(一)疑难问题
急性肾衰竭综合征是一组常见的、病因复杂、治疗各异的疾病.要求医师具有较高的临床水平;既要合理、正确地使用透析治疗以维持患者生命,又要针对各种不同疾病进行相应的治疗,而其中及时、准确又是关键.
(二)专家点评
急性肾衰竭的防治原则 急性肾衰竭总的治疗原则是去除病因,维持水、电解质及酸碱平衡,减轻症状,改善肾功能,防止并发症发生.对肾前性ARF主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流,防止演变为急性肾小管坏死.对肾后性ARF应积极消除病因,解除梗阻.无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时,维持水、电解质及酸碱平衡.
(1)由于许多药物及毒性物质能损害肾小管,因此应合理用药,以避免毒性物质对肾的损害作用.
(2)积极抢救危重患者,预防休克的发生,如已发生休克伴有功能性急性肾衰竭时,应及时采用抗休克措施,迅速恢复有效循环血量,使肾血流量和GFR恢复正常,以利肾功能的恢复.如通过尿液分析,发现患者已发生急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭时,应按急性肾衰竭的治疗原则进行处理.
(3)适当输入液体,以维持体内水、电解质平衡.在少尿期应严重控制液体输入量,以防水中毒的发生.在多尿期,除注意补液外,还应注意补钠、补钾,以防脱水、低钠血症和低钾血症的发生.
(4)处理高钾血症:高钾血症是少尿期威胁生命的变化,应进行紧急处理,治疗原则是:①促进细胞外钾进入细胞内,如静脉滴注葡萄糖和胰岛素,使细胞内糖原合成增多,从而促使细胞外液中的钾进入细胞内;②静脉注入葡萄糖酸钙,对抗高钾血症对心脏的毒性作用;③应用钠型阳离子交换树脂(如聚磺苯乙烯)口服或灌肠,使钠和钾在肠内进行交换,钾即可随树脂排出体外;④严重高钾血症时,应用透析疗法(详见后文).
(5)控制酸中毒.
(6)控制氮质血症,如①静脉滴注葡萄糖以减轻蛋白质的分解代谢;②缓慢静脉滴注必需氨基酸,以促进蛋白质的合成,降低尿素氮上升的速度,并加速肾小管上皮的再生;③采用透析疗法以排除非蛋白氮等.
(7)积极抗感染:此时应选用合适的药物和剂量,以免加重肾中毒.
(8)透析疗法:包括血液透析(人工肾)和腹膜透析,其原理是通过透析作用,使半透膜两侧溶液中的小分子物质如尿素、葡萄糖、电解质、H+等进行交换,以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和降低尿素氮.透析效应取决于半透膜的孔径大小以及膜两侧溶质的浓度差.腹膜透析是利用腹膜作为半透膜,人工肾则利用一种赛璐玢(cellophane)或铜玢(cupraphane)的透明薄膜作为半透膜.透析液的配置很重要.为了降低血浆中K+、H+和非蛋白氮等物质的浓度,透析液中的钾浓度应比正常血钾浓度为低,而且不应含有非蛋白氮类物质,人工肾的透析效果最好,但设备及条件要求较高,不易推广.因此临床上常将透析液注入腹腔内,利用腹膜进行透析,留置1～2h再将透析液放出.透析疗法已广泛应用于急、慢性肾衰竭,取得了较好的疗效,但也不应因此而忽视其他治疗措施.
(三)临床建议
急性肾衰竭综合征的诊断和治疗是对临床医师水平的挑战和考验.这首先是因为本综合征的病因构成复杂.各种不同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰竭,但其治疗及预后完全不同,甚至完全矛盾.如循环血容量不足引起的肾前性急性肾衰竭应积极补充体液、扩容;而肾小管坏死少尿期盲目补液扩容可引起致死性急性左心衰竭.又如急骤进展性肾小球肾炎引起的急性肾衰竭需要大剂量糖皮质激素冲击治疗和细胞毒类药物治疗;而这些治疗在肾小管坏死则可因引起(或加重)严重感染并发症而致死.尽管目前在一些专著中仍将肾小管坏死称为急性肾衰竭(狭义的),但是从临床实践的角度,应将急性肾衰竭作为综合征来看待,对急性肾衰竭的患者一定要认真地进行病因诊断才能正确地指导治疗.在过去的半个世纪中,本综合征的疾病构成发生了根本的变化.在20世纪50～60年代,主要是外科手术后水、电解质紊乱所导致的肾前性急性肾衰竭或肾小管坏死以及战争创伤有关的急性肾小管坏死;而20世纪80～90年代以来与内科有关的急性肾衰竭占了主要的发病比例,特别是各种药物所致的肾毒性(肾小管坏死)、过敏性以及肾内血液灌注下降(肾前性)已成为急性肾衰竭的主要原因之一,必须引起临床工作者的高度重视.据欧美的统计,药物引起的急性肾衰竭占20%左右,我科资料约占1/3以上.而且,药物引起的急性肾衰竭常是综合因素所致,如败血症数种抗生素的联合用药,应用血管紧张素转化酶抑制药的糖尿病肾病患者又用血管造影药物,心力衰竭或肝硬化患者应用利尿药及非甾体抗炎药等.另一方面,急性肾衰竭老年患者的比例明显增加.据国外一组资料,748例急性肾衰竭中36%的患者年龄>70岁.患者的老龄化也导致急性肾衰竭发病原因的进一步复杂化,如多脏器衰竭的发生率日趋增加,治疗十分困难.
四、肾衰竭诊断存在的问题及建议
1.问题 急性肾衰竭的临床挑战性还在于:在人体诸多器官中,肾具有在严重的急性功能衰竭之后还能完全或基本上恢复功能的特殊之点,关键在于临床医师是否具有作出正确判断并及早(在起病数小时?数日之内?)给予适宜治疗的能力.例如,肾前性急性肾衰竭(不论是因为肾血液灌注下降还是因为肾内血管调节紊乱影响肾小球的变化)在纠正血液灌注或肾小球压变化之后是完全可以恢复的,也预防了急性肾小管坏死的发生.但是直至目前,我们临床上大量肾前性急性肾衰竭仍然得不到诊断,据国外资料,肾前性急性低灌注所引起的急性肾衰竭占55%～60%,由此可见,如本病没能及时处置,也失去了预防发展为急性肾小管坏死的时机.又如,药物引起的急性过敏性肾小管间质炎症,经正确治疗后绝大部分患者可以完全恢复肾功能.不认识本病,而且处理不当,会导致肾衰竭.再如,小血管炎所致急骤进展性肾小球肾炎细胞新月体阶段,90%的患者可以脱离透析而存活,而发展至纤维新月体时,几乎全部患者依赖肾替代治疗(透析或移植)而存活,因此,国际上以急性肾衰竭患者从起病到确诊的天数作为衡量肾病治疗水平的重要标志之一.
2.建议 肾衰竭的临床诊断中一个非常容易被忽略的误区是:慢性肾病(或慢性肾衰竭)基础上的急性肾衰竭,即血肌酐于数日、数周内较原基础值上升50%这种情况占急性肾衰竭的10%～20%.由于这种患者原来已有肾病的历史(如肾病综合征、肾炎综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等),出现的肾衰竭常易被误诊为慢性肾衰竭而贻误治疗,或单纯地进行血液净化替代治疗尿毒症,忽略对肾衰竭是否还有急性因素的分析而错过了可逆性因素的治疗时机.
不但要求医师具有较高的临床水平,而且要经常学习掌握国内外先进的肾衰竭诊断知识.诊断有无肾衰竭的表现宜早,能在肾衰竭早期找出依据,早期干预,改善预后.加强肾衰竭知识的普及,加强基层医师的知识更新,以便早期准确地诊断肾衰竭.对有疑问的患者,及时转到肾病专科,由专业医师会诊,以减少误诊率.
五、肾衰竭的肾替代治疗存在的问题及建议
1.问题 连续肾替代疗法在ARF治疗中的应用.ARF患者早期进行预防性透析不但可以减少心力衰竭、高钾血症、感染和消化道出血等并发症的发生,而且有利于原发病的治疗和康复.连续性肾替代治疗是近年透析治疗的进展之一,它最大限度地模拟肾对水和溶质的清除方式,持续、大量、缓慢地清除体内的水分和溶质,同时又可通过滤过膜吸附清除炎性介质和细胞因子.连续性肾替代治疗治疗重症ARF优于传统的间歇性血液透析,由于间歇性血液透析血流动力学不稳定,可能与透析液成分、血膜反应、血气参数变化迅速以及容量和渗量的快速变化有关.而连续性肾替代治疗具备下列优势:①稳定的血流动力学;②持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;③能够不断清除循环中存在的毒素和中分子物质;④按需求提供营养补充及药物治疗,从而为重症患者的救治提供重要的、赖以生存的内稳态的平衡.肾替代治疗有许多优点,但目前对早期ARF甚至急性肾损伤是否肾替代治疗、何时开始肾替代治疗,选择何种治疗模式仍是存在的问题.
2.建议 多中心多单位联合研究早期ARF甚至急性肾损伤是否肾替代治疗、何时开始肾替代治疗方案,选择何种治疗模式进行探讨.
六、ARF如何预防所面临的问题及临床建议
1.ARF如何预防所面临的问题 由于ARF是内科、外科和产科较常见的一种危重的急症,其发病率和病死率相当高.疾病预防重于治疗,ARF的早期诊断和及时治疗就成为一个重要的课题.要注意防治原发病,并早期积极救治;尽量避免或减少毒物或肾毒性药物的应用.中药中如马兜铃、木通等有肾毒性,可引起ARF甚至死亡,尤应慎用或避免服用.此外,维持正常细胞外液量、高尿流量和溶质排泄率,可以防止和(或)减少某些情况下ARF的发生.在手术、严重外伤后,当出现横纹肌溶解和(或)DIC时,维持患者高尿流量和高溶质的排泄率,可有助于ARF的预防.但所采用的措施是否有效,是否使ARF不再继续发展仍是目前存在的问题.
2.建议 许多基层医师对肾衰竭还不能够准确认识,许多肾衰竭早期在基层最易被漏诊,而得不到及时治疗,延误了治疗时间.普及肾病专科知识非常重要.
(王利军 刘 冰)