急性肾衰竭的营养治疗
急性肾衰竭导致肾内稳态平衡功能的丧失,以及多种代谢改变和营养状态的迅速恶化,使机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量的代谢受到明显影响,体内蛋白分解增加,而合成受到抑制,影响了营养的补充及迅速发生营养不良,而后者是导致ARF高病死率的一个重要因素,因此营养支持被认为是其治疗的一个重要部分.但由于疾病本身导致的病生理改变和治疗所需要的肾替代治疗,使AKI和急性肾衰竭患者营养治疗的目标较难实现.
一、急性肾衰竭时营养状态的改变
从营养治疗的角度,给在急性肾功能不全早期的患者的治疗措施,可能成为患者发生急性肾衰竭后需要治疗的难题.
1.电解质紊乱 高钾血症在急性肾衰竭患者中发生率最高,原因有肾排泄功能障碍、摄入过多、组织损伤或分解代谢加强或与细胞溶解引起钾释放增多有关.其次是低钠血症,其发生机制可能与容量过多稀释而引起.在过多的体液转移到第三间隙或胃肠道丢失的情况下,低钠血症与低血容量相关.在急性肾衰竭时,钙、磷、镁代谢紊乱,常发生低钙血症,特别是在急性胰腺炎、横纹肌溶解或给予大量碳酸盐等情况下容易出现严重的低钙血症.镁和磷在急性肾衰竭时常在体内蓄积,需要重视减少其摄入量.
2.糖、脂肪、蛋白质代谢异常 因胰岛素抵抗和高胰岛素血症,胰岛素作用的肌肉组织摄取葡萄糖减少而常出现高血糖.脂代谢紊乱主要发生在脂肪分解作用障碍,长链、中链三酰甘油降解均减少,导致高三酰甘油血症;血清低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高,血清高密度脂蛋白水平通常下降.蛋白质在急性肾衰竭时分解增多,特别是合并有代谢性酸中毒时,同时由于氨基酸转移到骨骼肌过程受损,蛋白合成减少.健康人在禁食时分解代谢随之减弱,但在急性肾衰竭患者,血清、内脏、肌肉中的蛋白质大量丢失,这种保护机制不足以维持患者在健康状态时的无脂肪体重,补充蛋白质不能逆转机体的负氮平衡,应用治疗的根本是尽早积极支持治疗,减少蛋白质的丢失.
3.水平衡破坏 肾功能不全前期为增加GFR和患者的尿量而给予患者补充液体,在病程后期则可能因血容量过多需要处理.若因低蛋白血症、血渗透压下降,体液已转移到血管外或第三间隙,这时患者处于血管外容量过多、血管内容量不足的状态,利尿药起不到利尿效果.
二、肾替代治疗对患者营养状况的影响
血液滤过与血液透析时葡萄糖丢失量,取决于透析液和超滤液量以及血流速度.透析液和置换液葡萄糖浓度影响血清葡萄糖水平,血糖浓度随着血流速度及置换液糖浓度增加而增加,同时非蛋白质热量也随之增加;另一方面,当应用低浓度和无糖配方的置换液时,营养液中输入的葡萄糖约有4%的量将随置换液排出体外丢失,因此在计算能量平衡时上两种情况均需加以考虑.在血液透析或血液滤过中氨基酸的丢失为每小时3～5g,其对脂肪的影响比较少而无明显的丢失.
三、营养原则
合理营养可以维持营养,增强抵抗力,降低分解代谢,减轻氮质血症、酸中毒和高钾血症.此外,进食促进涎腺分泌,改善口腔卫生,减少并发症.必要时给予静脉营养或经肠营养与静脉营养同时使用,可取得良好效果.
四、营养治疗
1.纠正代谢紊乱 减少毒性作用,纠正代谢紊乱.加强受损伤肾功能恢复.维持和改善患者营养状态,特别是促进伤口愈合,提高机体免疫功能.
2.控制蛋白质
(1)蛋白摄入量:少尿或无尿期应严格控制蛋白质的摄入,以免大量氮质潴留和酸性物质积聚,可用无蛋白质饮食.生热营养素在少尿期糖类为85%,脂肪为15%,停止供给蛋白质.通常急性肾衰竭不久即开始进食,用高生物价蛋白质(每天按0.26g/kg,约16g/d),能量为8.37～12.55MJ(2 000～3 000kcal/d)或每天按0.15～0.17MJ(35～40kcal)/kg.每天测定血尿素氮和血清钾、钠浓度及体重,必要时做腹膜透析或血液透析,保持血尿素氮在35.7mmol/L以下,并预防高钾血症及尿毒症等并发症.随尿量增加,可给予蛋白质20g/d,血尿素氮及肌酐逐渐下降,蛋白质增加至45g/d;肾功能正常后,蛋白质每天可按1g/kg供给.多尿初期肾小管选择性重吸收功能尚未恢复,尿排钾多、排尿素少,蛋白质仍按20g/d供给.多尿期5～7d或以后,氮质血症好转,蛋白质可提高,优质蛋白应>50%.
(2)蛋白质需要量计算:急性肾衰竭患者蛋白质摄入应该既能满足机体需要,又不致产生多氮代谢产物.可按尿尿素氮计算尿尿素氮排出量(UNA).
3.供给足够糖类 发病初期进液量受限制,无法口服所需能量和营养素,给葡萄糖100～150g/d或静脉输入20%葡萄糖液500ml,如能口服则每天以葡萄糖300g,分次服为好.补充葡萄糖可以减轻酮症,减少蛋白质分解.并鼓励患者服用果汁、果汁胨、酸梅汤、冰淇淋等.凡未行透析治疗的患者,无尿期严格控制食物蛋白质、水分、钠和钾的摄入量,以麦淀粉为主食,即每次20～30g麦淀粉、蔗糖30g加水200ml制成厚糊状,每天3～5次.
4.低钠饮食 少尿及无尿期水肿明显或高血压严重者应给予低钠饮食,钠摄入约500mg/d.如缺钠,应根据血钠、尿钠酌情补给,原则是宁少勿多.如有持续性呕吐或腹泻,可静脉输液补充.多尿期应增加食盐补充尿中丢失,每排1 000ml尿,补氯化钠3g或碳酸氢钠2g.(https://www.daowen.com)
5.控制钾量 少尿或尿闭时出现高血钾时,应该严格限钾,可选无钾饮食.此时需要选择含钾较低的蔬菜:如南瓜、西葫芦、冬瓜、茄子、芹菜、大白菜等.多尿期钾丢失增多,除多吃含钾丰富的水果、果汁、蔬菜外,最好口服氯化钾2～3g/d.
6.限制液体量 应严格控制补液量,根据尿量而定,通常限制在500ml/d.如患者有持续发热、呕吐、腹泻等失水症状,应及时给予静脉补液.当病情稍有好转时,补液可增至1 200ml/d,最好按前一天尿量计算输液量.当尿量恢复正常后,补液量可达1 500～2 000ml/d.
7.多尿期适当限制营养素 供给多尿期的食物,蛋白质限制在0.5～0.8g/kg,生热营养素比例为糖类80%,蛋白质10%,脂肪10%.
8.恢复期正常饮食 恢复期排尿渐趋于正常,临床症状有所缓解,病情稳定后,可恢复正常饮食.蛋白质每天1.0g/kg,能量为126～147kJ/kg.同时注意给予含维生素A、B族维生素和维生素C丰富的食物.少尿期应补充适量B族维生素和维生素C,有高钙血症者不宜补钙.
9.急性肾衰竭并发尿毒症治疗重点 是用低蛋白、高糖类、多维生素C、少钠饮食.昏迷患者可采用肝性脑病时饮食治疗措施.患者不能咀嚼时,可做成果汁或冲糖开水饮用;少量多餐为好,每天可分为6餐.
10.食物宜忌 可选用藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉丝、粉皮、核桃、西瓜、山药、干大枣、桂圆、干莲子、青菜、荠菜、冬瓜、丝瓜、藕、梨、苹果、茭白、果酱、鲤鱼、黑鱼、鲫鱼、牛奶、鸡蛋、羊奶等食物.忌食或少食青蒜、大葱、蒜头、韭菜、辣椒、盐、酱油、腌雪菜、咸肉、香肠、扁豆、豆腐干、豆腐、百叶、面筋、猪肝、猪肾等食物.
11.肠外营养 静脉营养治疗要维持合适的氮热比值,每1克氮需要3.24kJ(800kcal)能量,才能有效地降低血中尿素氮浓度,可限制输入液体量.减少分解代谢,使尿素形成减少,降低高血钾,减轻代谢性酸中毒.非高分解代谢患者少用透析疗法.降低易感性,增加存活率,使患者保持良好感觉.减轻氮质血症对心肌的毒性作用,促进急性肾衰竭的缓解,缩短病程.
12.氨基酸注射配方 静脉营养对蛋白质和电解质有特殊要求,蛋白质要少给,但质量要好,应包括8种必需氨基酸和组氨酸,有的配方中还应加上精氨酸,以减少氨的生成.
五、分期营养治疗
1.少尿期
(1)能量:足够能量可提高蛋白质的利用率.若能量供给不足,使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供能量,会加剧负氮平衡.患者所需能量应按性别、年龄、体重及发病原因有所不同.若患者病情较轻,分解代谢不剧烈,一般主张卧床休息,每天摄入能量可维持在4.18～6.30MJ(1 000～1 500kcal).能量供给以易于消化的糖类为主,多食用水果、麦淀粉为主制作的主食、点心等.食用3～6d,减少蛋白质及非必需氨基酸的摄入,以减轻肾负担和防止氮滞留加重.同时,足够的糖类可防止或减轻酮症,减轻钾自细胞释出而增高血钾.
(2)蛋白质:供给高生物价低蛋白饮食,既照顾患者肾功能不全时的排泄能力,又维持患者营养需要.饥饿时,70kg的患者,每天分解自身蛋白质约70g,而6.25g蛋白质分解代谢生成1g尿素氮,释出2.5～3.0mmol钾离子.因此,暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解可减轻氮质血症及高钾血症.少尿期时间如持续较长、广泛创伤或大面积烧伤丢失蛋白质较多时,除食用高生物价低蛋白饮食外,还应配以要素饮食.高生物价低蛋白饮食必须挑选含必需氨基酸丰富的牛奶、蛋类等.为调剂患者口味也可适量采用瘦肉类、禽类、鱼虾类动物蛋白食物.
(3)维生素:在计算好入液量的情况下可适当进食各种新鲜水果或菜汁.
(4)矿物质:根据水肿程度、排尿情况及血钠测定,食用低盐或无盐少钠饮食.每天限钠量在500mg以下.如有缺钠现象,应根据测定指标酌情补给.但入量宁少勿多.当出现高血钾时,应控制钾盐入量,每天在1 760mg以下.饮食中应注意选用含钾低的蔬菜,如南瓜、西葫芦、冬瓜、丝瓜、茄子、芹菜、大白菜等.
(5)水:根据排尿量计算入液量.应严格控制,以防止体液过多而引起急性肺水肿和稀释性低钠血症.食物中所含水量及其氧化所生成的水亦应加以计算.1g蛋白质生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g糖类生水0.55ml.每天入液量限制在500ml.如患者有持续发热、呕吐、腹泻等症状时从静脉补液.当病情稍缓解后,入液量可增至每天1 200ml.
2.多尿期 尿量增多,血尿素氮下降,食欲好转,可适当增加营养以加速机体恢复.每天蛋白质供给0.5～0.8g/kg.能量每天8.36～12.60MJ(2 000～3 000kcal),入液量取决于前一天的排尿量,食盐供给应增加,以补偿尿中的丢失量,每排出1 000ml尿供给氯化钠3g.由于尿量多,钾的排量也随之增加.因之,饮食中应多选用含钾丰富的蔬菜、瓜果类.
3.恢复期 排尿量渐趋于正常,可恢复正常饮食.能量每天供给12.6MJ(3 000kcal).蛋白质的供给可随血液非蛋白氮下降而逐渐提高,由每天0.5～1g/kg逐步恢复到1g/kg或更高些,以保证组织恢复的需要.高生物价的蛋白质占33%～50%.亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸3种支链氨基酸应占必需氨基酸的40%～50%,以有利于肌肉蛋白的合成.