急性肾衰竭的血液净化治疗
在医学史,Colff在1944年首次采用人工肾挽救了继续肾衰竭尿毒症昏迷的年轻妇女的生命.半个多世纪来,血液透析疗法已发展为多样化技术的血液净化时代;在与生物医学工程紧密结合,技术不断更新,创建了近20多种技术,选择运用于不同的病情.此技术的问世、发展成为现代治疗学的一大突破,在肾衰竭的救治中起到药物不可取代的关键作用.在ARF的救治中,血液净化的重要地位尤为突出,其功绩是使ARF的病死率从20世纪40年代的90%下降至今日的20%～30%以下.如今ARF仍然是一种高危、高耗资的疾病,本节阐述ARF血液净化的主要模式和方法.
一、急性肾衰竭血液净化方式的选择
Roncon 1998年建议将ARF严重程度分为以下3种类型并相应选择透析模式.
1.单纯型ARF(Ⅰ级) 仅有肾功能障碍,年龄小于65岁,无有意义的基础疾病.比如氨基苷类抗生素致ARF.可隔日透析,每次3～4h,用标准血液透析(营养合成膜透析器、碳酸氢盐透析液).若需快速清除水分可加用单纯超滤或做血液滤过.
2.复合型ARF(Ⅱ级) ①年龄相对较高,大于65岁;②合并1种或2种有意义的基础病(糖尿病、心脏病、肺疾病、肝疾病、营养不良、凝血障碍);③或伴发1种或2种急性病(心力衰竭、休克、肺功能障碍、肝衰竭、中枢神经系统紊乱、胰腺炎);④或发生于特定情况(治疗过晚、术后、化疗后、围生后、外伤后).若采用间歇性肾替代治疗(IRRT),建议为每日透析(或5～6次/周),可更充分地、平稳地恢复代谢和容量平衡,特别对血流动力学不稳定的患者,用长时间(每次5～6h)、低流量透析,做血液透析滤过(HDF)则更好.有急性并发症者最好做连续性肾替代治疗(CRRT).
3.危重型ARF(Ⅲ级) ①肾衰竭是多器官功能障碍的一部分;②或发生于高龄患者(>85岁);③或患者既往存在至少2种慢性病.最好用长时间(8～10h/d)低流量透析做HDF,用碳酸氢盐置换液更符合生理要求,能更好地维持酸碱平衡.对于水负荷过多的患者,连续性或单纯超滤能更有效的恢复水平衡.有2个器官衰竭者,最好选用CRRT.
二、急性肾衰竭血液净化方式剂量
经验性的慢性肾衰竭血液净化方式剂量是每周3次,每次4～5h.但对ARF不合适,因病情危急,并常伴高分解代谢.已观察到,透析剂量与存活率有关,周KT/V为6.0,病死率为16%;周KT/V<3.0,病死率为57%.故一般设定周KT/V为6,若隔日透析,则每次透析KT/V需1.5,每次透析达到3～5h.若每日透析,则每次KT/V为0.9就可达到6.0/周.另一个指标是若设定以尿素清除率是每周180L,则1周3次,每次需60L或每周6次,每次30L才符合要求.总之,从尿素动力学因素考虑,隔日透析较1周3次好,每日透析更好.每日透析的优点:①高效率;②减少“峰”和“谷”现象;③减少透析后反跳;④促进水、电解质、酸碱平衡恢复.
三、急性肾衰竭血液净化模式
急性肾衰竭血液净化模式见表7-2.
1.间歇性肾替代治疗
(1)间歇性血液透析(IHD):是目前最常用的血液透析模式,以弥散方式清除小分子物质,如尿素、肌酐、钾离子、水分等.多用于单纯性急性肾衰竭.应用生物相容性好的高通量合成膜透析器,减少生物不相容性反应,如聚砜膜、聚丙烯腈膜.不易用低通量的醋酸纤维膜.
(2)血液透析滤过HDF:是弥散于对流同时进行,对小分子及中分毒素清除均有效.但需专门on-line HDF机器,置换液由主机配置完成,需严密检查水质及置换液过滤功能,确保置换液无毒、无致热源.
(3)间歇性腹膜透析(IPD):在某些基层医院或不具备血液透析、CRRT设备的医院也可实施.不用抗凝药,不引起出血,不易出现低血压等是其优点.但对超滤脱水、清除高血钾、高分解代谢作用速率较慢.不适合水负荷严重、高钾、高分解代谢、呼吸功能不全、腹部引流外伤等情况.
2.连续性肾替代治疗
(1)连续性动-静脉血液滤过(CAVH)和连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF):CAVH是最早的模式,采用自身的动-静脉压差,驱动血液进入高通透性膜的滤器内,不用血泵,依靠动-静脉压差完成超滤,需补充置换液.尿素清除效果差,对高钾清除效果也差,并需动静脉分别置管,现已少用.CAVHDF是在CAVH的基础上在滤器的透析液孔处逆向输入透析液,CAVHDF对小分子溶质尿素、肌酐、钾清除效果可增加40%,常用于MODS伴高分解代谢者.
(2)连续性静-静脉血液滤过(CVVH)和连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF):血管通路选用静脉-静脉通路,采用中心静脉留置导管.加用血泵,其余同CAVH和CAVHDF.血流量180～250ml/min,尿素清除提高到36L/d,置换液量增至48～56L/d.此成为CRRT的标准模式.
(3)缓慢连续性超滤(SCUF):1980年Paganin提出,不用透析液和置换液,血管通路可用静脉-静脉通路,主要是24h缓慢超滤脱水,主要用于难治性心力衰竭,特别是心脏直视手术、创伤或大手术复苏后细胞外容量增高而无高分解代谢,无肾衰竭者,可用低通量透析器.
3.连续性血液净化新技术
(1)连续性高通量透析(CHFD):CHFD的目的是具有高弥散加高对流作用.其用高通量透析器,加过温的透析液按设定的速率泵入,第2个泵调节透析液流出速率,净出超滤由连续的比重测定器控制,透析液可用一次性或在循环模式.其每周KT/V指数可达7～10.其对高分解代谢需高清除尿素和肌酐的患者作用更优.
(2)高容量血液滤过(HVHF):一般CVVH平均超滤量是1～2L/h、24～48L/d,超过50L/d称为高容量血液滤过.两条途径可用完成HVHF:①标准夜间CVVH加超滤3～4L/h;②标准夜间CVVH,白天2h大量超滤(6L/h),这样,超滤量可达60L/d,近年提出超滤量大(100L/d)者更优.HVHF需用高效滤器.
(3)血浆置换(PP或PE):PE已是人们熟悉的技术,用于排除内源性或外源性物质,包括自身抗体、免疫复合物以及透析和血液滤过不能清除的物质,明确有效的指征有血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、肺出血-肾炎综合征、活动性重症狼疮、肾移植后排斥反应、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、重症肝衰竭等.
四、血液净化治疗急性肾衰竭的临床意义及指征
1.血液透析疗法 是治疗急性肾衰竭的重要手段,其目的在于:①清除过多的水分及毒素;②维持肾衰竭患者体内的酸碱平衡;③为肾衰竭患者用药及营养治疗创造条件;④避免急性肾衰竭患者出现多脏器衰竭.目前认为一旦急性肾衰竭确诊,又无禁忌证时,应尽早进行血液净化治疗,特别是在高分解代谢型ARF患者,以期降低病死率.(https://www.daowen.com)
2.急性肾衰竭患者应用血液透析治疗的指征 下述指征可供急性肾患者进行血液透析治疗时参考:①水、钠潴留严重,如出现急性肺水肿和脑水肿等;②电解质紊乱,尤其是高钾血症(血清钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾);③高分解代谢型,每日尿素氮上升≥14.3mmol/L,肌酐上升≥177μmol/L;④如果是非高分解代谢型,有少尿或无尿2d以上,肌酐≥442μmol/L,尿素氮≥21.4mmol/L,肌酐清除率10ml/(min.1.73m2);⑤尿毒症症状严重,如嗜睡、昏迷、抽搐、癫
发作等;⑥误型输血者,游离血红蛋白≥800mg/L.
五、连续性血液净化技术在复杂性ARF中的应用
1.连续性血液净化治疗的目的 对复杂性ARF患者进行肾替代治疗的目的是:①维持水、电解质、酸碱平衡和溶质的稳定;②防止肾进一步损伤;③促进肾功能的恢复;④为其他支持疗法创造条件.近年来,人们提出了肾替代治疗和肾支持治疗两个新概念,肾替代治疗的指征是:①威胁生命的指征(高血钾、酸中毒、肺水肿);②尿毒症并发症;③控制溶质水平;④清除液体;③调节酸碱和电解质平衡.肾脏支持治疗的指征是:①营养补充;②充血性心力衰竭时清除液体;③败血症时调节细胞因子的平衡;④肿瘤化疗时清除磷与尿酸;⑤治疗ARDS时的呼吸性酸中毒;⑥MODS时的液体平衡.
2.临床应用 这些重症患者的病情发展至危及生命时(高钾血症、重症酸中毒、水负荷、尿毒症并发症)才开始行CBP治疗.决定开始CBP治疗的标准是依据患者临床病情(如其他器官的损害情况),而不是依据生理指标是否达到尿毒症水平,决定是否开始CBP的指标水负荷比氮质血症更重要.复杂性重症治疗的原则是尽可能降低或避免发生尿毒症并发症.许多文献研究证实,早期或预防性CBP能更好地控制水、电解质、酸碱平衡,促进肾功能恢复,改善复杂性ARF的预后.
(1)ARF伴有心血管功能衰竭:重症ARF患者最常见的器官功能障碍是心血管系统.心血管系统的衰竭可由原发性心脏病合并MODS或由感染以及其他原因导致SIRS所致,IHD明显加重心血管系统的负担,因为在肾替代治疗时循环血容量因超滤而减少,然后由间质水分再充盈,当再充盈量不能与超滤量保持平衡时,将使组织和细胞内水分不能进入有效循环,从而不能缓解肺水肿及心力衰竭.同时,IHD时小分子物质快速清除,使细胞外渗透压降低,水分由细胞外进入组织内和细胞内,进一步影响血管再充盈,临床表现为肺水肿及心衰加重.在这种情况下,血容量减少后人体生理代偿机制是增加心排血量,静脉和动脉血管收缩,血管床减少,使前负荷增加,从而提高血压.但在IHD时,这种代偿机制被破坏,其原因可能由于醋酸使血管扩张,使用生物不相容性膜产生血管舒张介质,以及日前未阐明的与弥散有关的因素抑制了血管收缩.在微循环中,由于毛细血管收缩不完全,使静水压增高,也影响血管再充盈.危重患者病理生理变化更进一步损害了这些代偿机制.SIRS导致血管通透性增加和血管扩张,损伤了IHD时维持循环血量和血管收缩及再充盈功能,炎症介质和原有的心肌病变也限制了心肌收缩的储备能力.总之,大多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担.而CBP由于缓慢和等渗性清除液体,从而容易纠正容量负荷,左室充盈压逐渐降低,甚至在严重休克和液体超负荷状态下,必须清除大量液体者,也能保持血流动力学的稳定.CBF时低温能使末梢血管阻力和心排血量增加,清除具有心血管活性的中、大分子炎症介质,也改善心功能.此外,CBP可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数,也能很快改善危重患者血流动力学.CBP使用生物相容性好的合成膜,也是血流动力学稳定的因素.
(2)合并脑水肿:血液透析中发生透析失衡综合征,由于血浆渗透压下降或脑内酸中毒,从而引起脑组织渗透压升高,使水分进入脑组织.病理改变是脑组织中水分增加.IHD可以导致致命性颅压增高.CBP时血浆渗透压缓慢下降,从而可防止透析失衡综合征.因为CBP血流动力学稳定,可进一步维持脑灌注压,不会引起颅压升高,患者能够耐受CBP,因此是重症ARF伴脑水肿的患者首选CBP的依据.
(3)伴高分解代谢:尽管对重症ARF时营养支持所用的营养成分有争议,但是ARF高分解代谢型患者需要补充足够热量和蛋白质的观点是完全一致的,防止机体进一步消瘦,必须输入大量液体.而在IHD中,由于血流动力学不稳定,必须限制液体输入,否则会发生心力衰竭或肺水肿.CBP可以安全和充分调控液体平衡,能耐受全部TPN营养所需剂量.CBP能完成ARF患者营养支持需要的高强制性液体输入,确保足够营养,从而可以极好地控制代谢异常.
六、血液净化急性并发症
1.透析失衡综合征 主要症状有恶心、呕吐、头痛、疲乏、血压升高、焦躁、嗜睡,严重者出现意识障碍、抽搐、震颤等.常发生在严重尿毒症患者首次透析开始后2～3h.机制为:血液中尿素和渗透压下降速率过快,高于脑脊液的下降速率,使水向脑细胞内转移导致颅内高压.发病率可达10%～20%.主要治疗是立即给予高渗性溶液,如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射,给予镇静药,必要时中止透析.预防措施:首次透析时间缩短为2h,血流量200～250ml/min,水负荷过重者应用单纯超滤.首次透析BUN降低<40%.
2.首次使用综合征 主要是应用新透析器及管道所引起的.多发生在透析开始后几分钟至1h.按表现不同分为A型和B型.A型表现为口麻、背痛、呼吸困难、全身发热感,可突然心搏骤停.轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪等.膜的表面性质决定了血液和膜之间相互作用的特性及程度,包括蛋白质的吸附、血栓症、补体激活和免疫反应等.其中白细胞介素-1、肿瘤坏死因子和膜生物相容性密切相关,可引起低血压、中性粒细胞减少、乳酸酸中毒、血管阻力降低等,且与透析患者食欲缺乏、嗜睡有关.透析可使单个核细胞自发释放白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、白细胞介素-8.人工合成膜的生物相容性优于任何一种纤维素膜,应用铜仿膜、醋酸纤维膜透析器易发生,尤其首次使用.
3.低血压 是最常见的危险事件之一,ARF患者发病率为20%～40%.血流动力学不稳定是最重要的因素,透析中超滤过快导致急性低血容量是最常见的原因;其他机制可能有血管扩张物质的释放、血浆渗透压的急剧下降、血管活性物质经透析膜弥散、血液与透析膜的相互作用、醋酸盐透析液扩张血管等.另外,危重患者存在感染、败血症、低蛋白血症、营养不良、第三间隙体液渗漏、扩血管物质应用均可诱发低血压.低血压、低灌注影响肾功能恢复及预后.典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降等.一旦出现应立即停止超滤,并立即补充生理盐水250～500ml.严重者加用升压药物,必要时停止透析,待患者血压稳定后再行透析治疗.
4.其他 可出现出血、空气栓塞、水和电解质紊乱、感染、败血症、营养物质丢失等.
5.血管通路 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,右侧颈内静脉插管为首选,置管时应严格无菌操作.在B超引导下置管,可提高成功率和安全性.带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周,使用带涤纶环的长期导管,首选右颈内静脉.
七、抗 凝
1.治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节.
2.抗凝方案:CRRT的抗凝技术需持续抗凝以维持滤器寿命.MODS患者常合并活动性出血,比如应激性溃疡、眼底出血、手术后伤口出血等,抗凝充分的指标是维持滤器寿命1～2d.肝素仍是最广泛使用的抗凝方法.首剂量1 000～2 000U,维持剂量5～10U/(kg.h).或2L盐水+肝素5 000～10 000U冲洗滤器,然后250～1 000U/h维持.依据患者的凝血状态个体化调整;治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少.因肝素半衰期变动大(45min至4.5h),因此需监测,要求滤器前部分凝血时间(APTT)达正常值的1.5倍或活化凝血时间(ACT)比正常延长1.5～2倍.缺点是易致出血,但可用鱼精蛋白对抗.
(1)低分子量肝素:可减少出血,抗栓效果好,但半衰期长(10h),鱼精蛋白不能完全中和.低分子肝素首剂量60～80U/kg,推荐在治疗前20～30min静脉注射;追加剂量30～40U/kg,每4～6小时静脉注射,治疗时间越长,给予的追加剂量应逐渐减少.有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa的活性,根据测定结果调整剂量.
(2)局部枸橼酸抗凝:适合于ARF合并脑出血、出血坏死性胰腺炎等.临床常用的一般给予4%枸橼酸钠,4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入,控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L;在静脉端给予0.56mmol/L氯化钙生理盐水(10%氯化钙80ml加入到1 000ml生理盐水中)40ml/h,控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L;直至血液净化治疗结束.也可采用枸橼酸置换液实施.重要的是,临床应用局部枸橼酸抗凝时,需要考虑患者实际血流量,并应依据钙离子的检测相应调整枸橼酸钠(或枸橼酸置换液)和氯化钙生理盐水的输速度.
(3)阿加曲班:一般1～2μg/(kg.min)持续滤器前给药,也可给予一定的首剂量(250μg/kg左右),应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测,调整剂量.
(4)无抗凝剂治疗前,给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲,保留灌注20min后,再给予生理盐水500ml冲洗;血液净化治疗过程每30～60min,给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器.
3.连续性血液净化:CAVHD和CVVHD中加用弥散透析方式就需要用透析液.现有采用乳酸盐或醋酸盐腹膜透析液,这两种碱基均需在肝转化为碳酸氢盐,因此在肝衰竭、糖尿病、低血压、低氧血症时有致乳酸、醋酸蓄积,乳酸酸中毒,加重低血压等不良反应.而且腹膜透析液含糖量过高,易致高血糖,需加相应的胰岛素,因此最好采用碳酸氢盐透析液更符合生理状态.但目前仍无商品.
透析液流速若需24h持续进行,可1～3L/h.根据临床对含氮物质及钾的清除要求,流速可在100～300ml/min.<100ml/min,对溶质清除不足;>300ml/min,可产生失超滤或反超滤.
八、血管通路建立
血管通路建立见第8章第七节.