中医对慢性肾衰竭的认识和治疗
熊曼琪现代医学认为,肾是一个排泄、内分泌器官,中医学认为的肾是一个综合性功能单位,其生理功能较为广泛,具有现代医学神经、内分泌、免疫、血液、生殖、泌尿、呼吸系统等多部分的功能.明.赵献可在《医贯.内经十二官论》中说:“肾有二,精所舍也.生于脊膂十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲,附于脊外,有黄脂包裹.”
一、中医肾的功能
中医肾具有主管生长发育、生殖、水液代谢、纳气、生髓化血和儒养脏腑六方面的功能.
1.促进生长发育功能 《内经.上古天真论》云:“女子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也.丈夫八岁,肾气实,发长齿更……五八,肾气衰,发堕齿槁……而天地之精气皆竭矣.”在整个生命过程中的生、长、壮、老的各个阶段,其生理状态的不同,决定于肾中精气的盛衰.故《素问》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也.”平素应注意维护肾中精气的充盛,维护机体的健康状态.
2.主管生长发育 中医学认为,当生殖器官发育渐趋成熟时,肾中精气充盛,此时产生一种称为天癸的物质,它可以促进人体生殖器官发育成熟和维持人体生殖功能.《格致余论.阳有余阴不足论》记载道:“故人之生也,男子十六岁而精通,女子十四岁而经行,是有形之后,犹有待于乳哺水谷以养,阴气始成,而可与阳气始配,以能成人,而为人之父母.古人必近三十、二十而后嫁娶,可见阴气之难于成,而古人之善于摄养也.”因此,临床上许多先天发育不足以及生殖功能减退者,中医多从补肾着眼.
3.水代谢 《素问.逆调论》:“肾者水脏,主津液.”这里的津液主要指水液.《医宗必读.水肿胀满论》说:“肾水主五液,凡五气所化之液,悉属于肾.”中医学认为人体水液代谢主要与肺、脾、肾有关,其中肾为最关键.肾虚,气化作用失常,可发生遗尿、尿失禁、夜尿增多、尿少、水肿等.尤其是慢性肾病的发生发展与肾密切相关.
4.生髓化血功能 《素问.痿论》说:“肾主身之骨髓”.《病机沙篆》指出:“血之源在于肾.”老年人常发生骨质疏松,就与肾虚、骨骼失养有关.中医认为血液的生成,其物质基础是“精”和“气”,精包括水谷精微和肾精,气是指自然之清气.慢性肾衰竭患者常出现肾性贫血,就与肾虚密切相关.
5.纳气功能 有记载:“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深.”《类证治裁.喘证》中说:“肺为气之主,肾为气之根.肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和.若出纳升降失常,斯喘作矣.”临床上出现呼吸浅表或呼多吸少、动则气短等病理表现时,称为“肾不纳气”.
6.濡养脏腑功能 肾阴和肾阳又称元阴和元阳、真阴和真阳,是人体脏腑阴阳的根本.肾阴肾阳平衡,则全身阴阳平衡.肾阳主要有促进机体的温煦、运动、兴奋和化气的功能.肾阴主要是促进机体的滋润和濡养,制约阳热等功能.肾者亏虚,阴阳不足,会导致各种病证的发生.中医的肾还有一重要的概念是“命门”.《难经》曰:“然肾两者,非皆肾也,其左者为肾也,右者为命门.命门者,诸精神之所舍也,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞.”《景岳全书》:“命门者,为水火之腑,为阴阳之宅,为精气之海,为生死之窦……此为性命之大本.”毕元化曰:“肾者,精神之舍,性命之根.”心肾不交是指心、肾两脏功能失去协调的病变.心居上焦,肾居下焦.心阳宜下交于肾阴,肾阴宜上济于心阳,阴阳彼此协调,才能维持正常的生命活动.如果阴阳升降失调,就有心悸、失眠、遗精等证候发生.心肾不交临床见症较多,且初期不够重视,治不得法,渐成虚劳之证,甚至厥逆无脉等证候.明.绮石在《理虚元鉴》中指出“虚劳初起,多由心肾不交,或一念之烦,其火翕然上逆,天精摇摇,精离深邃.浅者梦而遗,深者不梦而遗,深之极者漏而不止.其或症成骨痿,难以步履者,毕竟是少火衰微,则成阳虚一路,不为阴虚之症也.其单见心肾不交,滑精梦泄,夜热内热等候者,此为劳嗽之因,而未成其症也.咽不下,喉中如有破絮黏塞之状,此劳嗽已成之症也.”说明心肾不交是虚劳之根,从治未病原则看,当以交通心肾为要,治疗这类疾病,宜用交通心肾法两脏同治,使阴阳相济而病庶可解.《理虚元鉴》指出:“以先天生成之体论,则精生气,气生神;以后天运用之主宰论,则神役气,气役精,精气、神、养生家谓之三宝.治之源不相离.”人心神好动易被欲牵之,身随心动精气耗散,而致心肾不交.欲交心肾,必涵养道德,收拾身心,心不妄想而气自固,身不妄动而精自固.收拾身心交通心肾之要,在于虚静其心,固守其精.这是中医内养内证之宝.
二、中医对慢性肾衰竭的认识
慢性肾衰竭是各种慢性肾病,许多学者皆认为属本虚标实.正虚包括气、血、阴、阳,实邪有湿浊、瘀血和痰,可伴有水停为患,有时兼夹外邪.其演变过程,往往因实致虚,继而在“虚”的基础上又产生实邪.如导致本病最多见的肾小球肾炎,其病初多因感受风湿、湿热或风热,其他的原发病如肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾结石、肾动脉栓塞等,亦因湿热、砂石等邪气.追至肾功能不全,正气严重受损,湿浊不得下泄,甚至成痰、化热、动风,可使原有痰、水停的病变加重.这里必须注意,在肾功能失代偿前的：“水湿”,是指外来湿邪或体内律液化生障碍的病理产物;而慢性肾衰竭的“湿浊”则是指气化过程中产生的“内生之毒”.两者的涵义不同.慢性肾衰竭病位广泛,可波及五脏和胃、肠、膀胱等个脏腑.其中脾、肾衰败,湿浊水毒潴留是病机的关键.由于脾、肾衰败,二便失司,尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内,气化严重障碍,浊阴不泄,或上犯脾胃,或蒙蔽心窍,或惹动肝风,或入营动血,或水气拨心犯肺,从而显示出种种危急病由于进行性肾功能损害,引起体内废物潴留、水及电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等的临床症群,属中医“虚劳”“关格”“溺毒”等证范围.中医认为本病是因脾、肾两虚,日久由虚入损,以致脾的升清降浊失调,肾的藏精泄浊障碍,最后形成脾肾衰败、湿浊壅塞三焦之证,也即进入尿毒症阶段.根据它常见的原发病、演变经过、临床表现和预后情况,一般认为中医古代文献中关于本病的记载,散见于水肿、关格、癃闭、溺毒、虚劳等病证中.关格是指排尿不畅与呕吐并见的危急重症;癃闭是指尿少点滴而出,甚则闭塞不通;溺毒泛指尿毒素不能从尿排出,因而导致头痛而晕、视物不清,甚则神昏痉厥、不省人事等;虚劳是指因劳致虚、积虚成损的一类病证,表现为虚弱疲乏、动作少力、面白无华、四肢不温等.以上这些都和慢性肾衰竭病程中不同阶段所出现症状相类似.慢性肾衰竭的病因,中医认为一是脏腑虚损,二是外邪侵袭.即由其他慢性病、先天不足、后天失养、六淫侵袭、七情所伤、劳倦过度、药物损害、房事不节及肾虚或年老肾气自衰等各种原因的影响而削弱身体正气,使抵抗力下降,阴阳平衡失调,加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致.
肾衰气虚、血瘀、浊毒也被现代医学理论证实.
病理基础慢性肾衰竭患者存在机体免疫功能受损和紊乱,主要表现为细胞免疫功能的异常.在中医病机中,表现为脾肾气虚.近20年来,由于免疫学及分子生物学等技术的迅速发展,已证实免疫机制在肾小球疾病发病过程中起主要作用,而凝血障碍对疾病的进展、恶化起重要作用.在病理情况下,凝血与纤溶的正常平衡状态被打乱,导致肾小球毛细血管内微血栓形成及纤维蛋白沉积,可促进病变发展,肾功能减退,最终导致肾小球硬化,故当肾小球疾病血液呈高凝状态和(或)有肾内凝血者,应早期应用抗凝和促纤溶治疗.
现代医学认为,肾小球疾病及慢性肾衰竭患者普遍存在外周血流减慢、血液黏度增加、血小板凝聚等高凝状态.肾病理可出现细胞外基质积聚、细胞增殖、肾小球系膜基质增生、纤维蛋白样物的沉积、血栓形成、血管闭塞、局灶或节段性肾小球硬化与间质纤维化,血小板凝集.张晓东等用活血复肾胶囊可减轻慢性肾衰竭模型中肾纤维化程度,阻止了肾间质纤维化的进程.慢性肾衰竭患者除血液黏稠度增高、GFR下降、纤维蛋白溶解系统活性降低、纤维蛋白在肾小球毛细血管内沉积、组织缺氧而易产生微血管栓塞、微循环障碍使肾功能下降外,还存在肾小球毛细血管上皮细胞增生、基底膜增厚、系膜细胞增生、基质增多、间质纤维化等超微结构的改变.上述病理改变与中医学“瘀血”甚为吻合,为本病存在瘀血阻络提供了客观依据.作为肾小球疾病的病理因素,瘀血形成后反过来又会导致或加重肾炎的病理改变,瘀血致病同样具有普遍性和必然性.
现代药理学研究表明,活血化瘀药能改善微循环,降低血黏度,解聚积聚的血小板,激活纤溶系统,调节免疫功能,促进受损肾小球细胞和基膜的修复,有效地阻断肾小球疾病的发病机制.这些均表明瘀血对肾小球疾病的发生发展起着重要作用.慢性肾衰竭患者的临床主要表现是由于有毒代谢产物积聚在体内而产生的.当慢性肾衰竭进行性加重时,体液内约有200多种物质的浓度比正常增高.大量的临床及实验表明,益气活血化瘀中药如黄芪、冬虫夏草、丹参、大黄、川芎、三七、水蛭、红花等均有一定的减轻肾纤维化的作用.由此可见,慢性肾衰竭的中医病机主要为气虚、血瘀、浊毒,临床治疗宜益气、活血和蠲毒,以取得更好的疗效.
三、慢性肾衰竭与中医肾虚的关系
肾是中医五脏之一,为“先天之本”,具有藏精、生髓、通脑、主骨、主水液等功能.所谓“肾虚”就是指肾的上述功能虚弱,临床表现为腰脊酸痛、腿酸软或足跟痛;耳鸣或耳聋;发脱齿摇;尿后有余沥或失禁;性功能减退;不孕及不育等症.中医肾虚不等于慢性肾衰竭.中医和西医是两个不同的医学体系,两者的理论、名词术语至今尚不能完全相通.慢性肾衰竭患者可以在某一阶段出现中医所称的“肾虚”证,但“肾虚”不等同于慢性肾衰竭.慢性肾衰竭也并不都适用补肾中药来治疗.
四、慢性肾衰竭正虚诸证的辨证论治
慢性肾衰竭多表现为正虚邪实.尤以正虚是指气血阴阳亏损和脏腑功能障碍,脾肾两虚为主.可分为下列4型分别论治.
1.脾肾气虚
症状:怠倦乏力,气短懒言,纳少腹胀,腰酸,腿软,口淡不渴,大便不实,夜尿清长,甚则畏寒肢冷,腰部发冷,脉象沉弱,舌淡边有齿痕.
治法:益气健脾补肾.
方药:香砂六君汤合二仙汤加减.
2.脾肾气阴两虚
症状:面色少华,气短乏力,腰膝酸软,皮肤干燥,饮水不多,或有手足心热,或手足不温,大便稀或干,尿少色黄,夜尿清长,脉象沉细,舌淡齿痕.
治法:益气养阴.
方药:参芪地黄汤加味.
3.肝肾阴虚
症状:头晕头痛,口舌咽干,渴喜冷饮,五心烦热,全身乏力,腰膝酸软,大便干结,尿少色黄,舌淡红无苔,脉沉细或弦细.
治法:滋补肝肾.
方药:杞菊地黄丸合二至丸加味.
4.阴阳两虚(https://www.daowen.com)
症状:极度乏力,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,腰膝酸软,大便稀溏,小便黄赤,脉象沉细,舌淡白胖有齿痕.
治法:阴阳双补.
方药:巴鹿丸加减.
五、灌肠疗法
中药保留灌肠是治疗慢性肾衰竭的一种重要方法,特别适应于早期或中期邪实明显,正虚较轻,伴有恶心、呕吐等消化系统症状不能服药的患者.其作用是促进血液及肠管周围组织向肠腔中分泌代谢产物,并排出体外,从而减轻了氮质潴留,减轻了健存肾单位的负担,缓解了临床症状,延缓了肾衰竭的进行性发展.
主方:大黄、牡蛎、蒲公英、益母草.阳虚甚者加附子;腹胀甚者加大腹皮,兼便血者加地榆、槐花,棕榈炭.
用法:上药煎成150～200ml,在37℃左右灌肠,保留60～90min.每日1～2次,连用7～10d.停3～4d,可再用.
六、浴汗疗法
适用于肾衰竭水肿、尿少用利尿药无效,而又不能透析治疗者,以及部分透析患者皮肤瘙痒者.其作用是促使周身出汗,氮质代谢产物随汗液排出体外,在皮肤表面结晶的尿素霜消失,身痛减轻或消失.同时随着汗量增多,尿量也自然增多,水肿消退.主方:麻黄、桂枝、羌活、独活、细辛、苍术、白术或橘子叶、生姜、柚子皮浓煎取汁,加入浴缸温水(38～40℃),浸浴30min.以浴后不感疲劳为佳.同时须注意不要受凉.中药泡足取汗亦可取.具体方法为花椒、红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛、艾叶,煮沸后适温泡足,每次40min,使患者周身出汗,可达消肿、降低BUN、SCR的目的.
七、中药外敷疗法
附子、淫羊藿、桃仁、红花、川芎、沉香、冰片等,研末,用95%乙醇将桂氮酮稀释成1.9%溶液,与中药调和,外敷于两侧肾俞及关元穴,以后每日用溶液湿润药末,隔3d换药1次,每4次为1个疗程,共使用2～4个疗程.可使肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率及临床症状得以改善.其机制可能是经穴位和经皮肤吸收的双重作用,从而达到温肾和络、利尿泄浊的治疗效果.
八、针刺疗法
本法对稳定肌酐、尿素氮、血压以及增加尿量有一定疗效.主要用于改善症状,调整全身状态消化系统症状:选中脘、气海、足三里、三阴交等穴;尿少或无尿:选关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞等穴;增强肾血流量:选中脘、肾俞、心俞、三焦俞等穴;调整血压:选中脘、百会、正营、玉枕、肩井等穴.
九、运用中医中药改善胃肠道症状的方法
胃肠道症状是慢性肾衰竭早期出现的临床表现,并且随着病情的进展日益突出.往往先出现食欲缺乏、恶心、呕吐,后期则腹泻不止.中医中药最常用下列二法.
1.和胃降逆法 常用半夏、茯苓、黄连、苏叶、陈皮、甘草水煎服.有止吐开胃的功效.方中陈皮含钾量较高,高钾血症或无尿患者慎用.
2.涩肠止泻法 常用豆蔻、诃子、罂粟壳、赤石脂、乌梅、禹余粮,水煎服.有收涩止泻的功效.
十、运用中医药对稳定期患者进行调治的措施
稳定期慢性肾衰竭患者临床表现以正虚为主,在邪实之中以瘀血为主,故治疗以扶正为主,同时辅以活血化瘀,对延缓肾功能进行性衰竭,减轻尿毒症症状,提高生活质量,保持这些患者的整体健康状态十分有益.具体调治措施有以下4个方面.
1.调理脾胃 慢性肾衰竭患者病情复杂,中医主张在众多的症候面前应突出调理脾胃,使患者饮食增进,增加营养,提高抗病能力,同时保护胃气可减轻其他药物对肠胃道的负担,以及防止尿毒症所致的消化性溃疡.主要方药有香砂六君子汤合焦三仙,有腹泻的用藿香正气散合参苓白术散.
2.益气固表 久病必虚,虚则御表不固,易感外邪,常出现上呼吸道、泌尿道感染等.往往加重病情,加速肾功能恶化.因此益气固表对于慢性肾衰竭患者并发感染甚为重要,常用玉屏风散.
3.补肾填精 肾为先天之本,肾主骨生髓,骨髓能生血.因此肾对血液的生成极为重要.常用的补肾中药如冬虫夏草、淫羊藿、何首乌、山茱萸、女贞子等,对肾性贫血效果较好,而且对提高患者的整体状况亦有一定效果.
4.活血化瘀 慢性肾衰竭由多种疾病迁延日久而来,按中医“久病多瘀”的观点,必有血瘀.尤其是糖尿病肾病,血液高凝状态十分突出,故采用活血化瘀治疗,对稳定病情有一定的作用,常用治法当酌情选用益气活血、温阳活血、养阴活血、解毒活血等法.常用活血化瘀药物有丹参、川芎、泽兰、当归、赤芍等.
十一、中药防止慢性透析患者的透析反应
并发低血压者,用高丽参或红参炖服,或用高丽参注射液静脉滴注.并发营养不良者,用八珍汤加减或冬虫夏草炖服.并发高黏血症者,口服丹参、田七及其制剂,或用丹参注射液、川芎嗪、血栓通静脉滴注.并发皮肤奇痒、脱屑、鱼鳞样改变者,用四物汤加味内服.并发骨痛者,可用左归丸加味内服.并发肌痉挛者,用芍药甘草汤或附子理中汤内服.并发贫血者,用黄芪、党参、丹参、淫羊藿、何首乌、枸杞子、白术、大黄,煎水内服.
十二、中药的肾损害作用
雄黄、朱砂、砒霜、斑蝥、蜂毒、鱼胆、蛇毒抗栓酶、海马、山慈菇、钻地风、雷公藤、昆明山海棠、牵牛子、野百合、腊梅根、苍耳子、木通以及三品一条枪,具有肾毒性,慢性肾衰竭患者不能使用.安宫牛黄丸等中药制剂在中毒剂量下可造成肾损害,应慎用.
十三、冬虫夏草治疗慢性肾竭的机制
冬虫夏草用于慢性肾衰竭的作用机制主要是补充患者必需氨基酸,促使蛋白质合成;升高血压,降低血磷,使钙、磷代谢恢复正常;补充锌、铬、锰等微量元素;影响蛋白质代谢;以及调节免疫功能,增强患者的抵抗力.防治继发感染,且无任何不良反应.由于冬虫夏草价格昂贵,现在一般人多用人工培养的菌丝制剂代替,这些菌丝制剂有与冬虫夏草相类似的作用,但不能完全替代冬虫夏草.制剂常用的有金水宝胶囊2～4粒,每日3次口服;百苓胶囊,每日3次口服;至灵胶囊4粒,每日3次口服.
十四、大黄治疗慢性肾衰竭的机制及其注意事项
大黄治疗慢性肾衰竭的机制主要是增加粪氮排出量;缓解肾组织,特别是肾小管细胞的高代谢状态,抑制肾小球系膜细胞的增殖,从而减慢肾衰竭的进展;同时还能使脂代谢紊乱得以纠正,有抗凝血、改善血液流变学、消炎、免疫调解的作用,这些都对慢性肾衰竭的进展有抑制作用.大黄性味苦寒,生大黄泻下作用峻猛.故其治疗慢性肾衰竭的剂量因人而异.一般人使用后每日排2～3次软便为佳,入煎剂宜后下,小儿、体弱者,应选用制大黄,使作用缓和持久.大黄在使用过程中,亦可引起腹泻无度,致脾胃受损,加重病情.因此,应在医师下指导下使用大黄.
(何 伟 高占红 刘 琼)