慢性肾衰竭的诊断及鉴别诊断
一、慢性肾衰竭的诊断
1.慢性肾衰竭的诊断及分期 慢性肾衰竭是肾进行性损伤的结果,可由各种原发的和继发的因素引起,所以病情进展快慢差异较大;又因肾具有较大的代偿能力,因此早期患者肾小球滤过功能及肾小管浓缩功能稍有降低,水、电解质略有变化;虽然血尿素氮轻度升高,但体内尚处于平衡状态,临床常无明显症状而给诊断造成困难.所以,详细询问病史、症状、认真进行体格检查和必要的实验室检查非常重要.
(1)病史:慢性肾衰竭患者可能长期没有症状,只是由于偶然发现蛋白尿、高血压或贫血而就诊.患者也可能有多尿、夜尿多等慢性肾衰竭的早期症状,但因症状较轻而未引起重视.有以上症状的患者,一定要了解其有无水肿及长期蛋白尿病史.如有反复低热、腰痛,但慢性肾盂肾炎也可无明显症状而直接进入肾衰竭期.家族史是对一些肾病的诊断(如梗阻性肾病、多囊肾、遗传性肾炎、糖尿病肾病等)可提供重要线索.药物史也很重要,特别是间质性肾炎患者,常有滥用解热镇痛药或有肾毒性的抗生素.
(2)症状:早期常有食欲缺乏、恶心、呕吐、头痛、乏力和夜尿多,逐渐出现少尿、水肿或高血压.多数患者口中有异味、口腔黏膜溃疡、鼻出血或消化道出血等,可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木、嗜睡或躁动不安等神经精神症状,严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷、气短、心前区不适者,提示并发尿毒症性心肌病;咳嗽、咳痰或咯血、夜间不能平卧者,提示并发肺水肿或尿毒症性肺炎;少数患者胸闷、持续性心前区疼痛或伴有不同程度的发热,可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛或肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并发继发性甲状旁腺功能亢进症或肾性骨病;患者易罹患各种感染,如呼吸道感染、泌尿道感染或皮肤感染等.
(3)体格检查:体格检查对诊断慢性肾病也很重要,如腹部检查可触及多囊肾、肾肿块、肾积水.一些先天性肾疾病可伴有其他系统的病变特征,如遗传性肾炎患者多伴耳聋.此外,体格检查还可推断慢性肾衰竭的程度和有无并发症的存在.
(4)实验室及辅助检查:测定患者的内生肌酐清除率,是目前诊断和判断疾病进展程度常用的指标;测定血β2-MG能较早反映肾小球滤过功能状况;测定尿浓缩稀释能力、尿渗透压、自由水清除率等是反映肾小管功能的常用检测方法,尤其是原发于肾髓质的病变者,行上述测定方法常较早发现异常.除以上肾功能检测方法外,行双侧肾的影像检查也很有必要,可用于了解肾的大小、结构、形态、功能及占位性病变,首选检查方法为B超,还有腹部X线平片、CT等.慢性肾衰竭是一种全身系统损害性疾病,应进行全面检查,了解其受损程度.常见的检查有以下6种.①尿常规.尿比重下降或固定,尿蛋白阳性,有不同程度的血尿和管型.②血常规:血红蛋白和红细胞计数减少,血细胞比容和网织红细胞计数减少,部分患者血三系细胞减少.③肝功能及乙肝两对半检查.④血清免疫学检查,包括血清IgA、IgM、IgG、补体C3、补体C4、T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞群CD4/CD8比值等.⑤影像学检查.B超示双肾体积缩小,肾皮质回声增强;核素肾动态显像示肾小球滤过率下降及肾排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等.⑥肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断.
慢性肾衰竭确诊后,需对疾病的严重程度进行分期,经典的诊断分期可分为4期.①肾功能不全代偿期(第1期):内生肌酐清除率为50～80ml/min,血肌酐133～177μmol/L.临床上无症状.②肾功能不全失代偿期(第2期):内生肌酐清除率为50～22ml/min,血肌酐186～442μmol/L.可有多尿、夜尿,并有轻度贫血,但无明显临床症状.③肾衰竭期(第3期):内生肌酐清除率为20～10ml/min,血肌酐451～707μmol/L.贫血明显,常有夜尿、等张尿、水电解质紊乱、轻或中度代谢性酸中毒、水钠潴留、低钙高磷,一般无高钾.可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状.④尿毒症期(第4期):内生肌酐清除率为<10ml/min,血肌酐>707μmol/L.出现重的各系统症状,尤其以胃肠道、心血管和神经系统症状明显,水、电解质严重失衡,有明显的代谢性酸中毒.
2.慢性肾衰竭的病因诊断 慢性肾衰竭的诊断一旦确诊,应尽量寻找病因,以便制订正确的治疗方案.
慢性肾衰竭可有各种原发的和继发的肾病引起.原发肾病以慢性肾小球肾炎为首位,慢性肾盂肾炎次之.老年人则以继发性肾病的高血压、肾动脉硬化为主,其次为梗阻性肾病.近年来糖尿病肾病的发生率有上升趋势.
慢性肾衰竭患者的临床表现虽然相似,但明确基本病因,对判断预后,确定治疗方案等仍有重要意义.如梗阻性肾病患者,肾衰竭常缓慢进展,解除梗阻后肾功能可有所恢复,预后较好.但梗阻性肾病患者,尤其是不完全梗阻性肾病患者,可无症状,故易延误诊断,行腹部X线平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图、B超等检查均可及时准确地明确诊断.此外,还应重视继发性肾病的诊断,如痛风肾病、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾病及肾淀粉样变等,根据患者临床表现和实验室检查结果不难作出病因诊断.
3.肾病变活动性判断 肾原发病变的活动是肾功能恶化的重要原因,有些肾病变虽然已发展到肾衰竭,但原发病变仍在活动,如狼疮肾病、肾结核等,因此针对病因进行治疗,终止病变活动,可延缓深的发展.(https://www.daowen.com)
判断肾病变是否活动,除观察患者临床表现之外,比较准确的方法应是进行肾穿刺和行组织病理活检,如患者肾无明显缩小和无肾穿刺禁忌证等,应争取采用这两种方法,可为病变活动的诊断和治疗提供有力的证据.
4.肾衰竭的诱发因素 慢性肾衰竭恶化,大多有诱发因素,应尽量寻找,及时纠正,可改善肾功能,防止肾衰竭的进展.常见的诱发因素有以下几种.①血容量不足:包括绝对血容量不足和有效血容量不足,可由过分钠水限制伴强效利尿药治疗、消化道丢失(如恶心、呕吐、腹泻等)引起,尿电解质分析有助于诊断.②肾毒性药物的使用:最常见为氨基糖苷类抗生素、X线造影剂和前列腺素合成抑制药,特别在血容量不足的情况下更易发生.③梗阻:包括肾内梗阻和肾外梗阻.前者主要有尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管.另外,近年来严重肾病综合征导致肾小管-间质水肿压迫肾小管特别引起重视,是肾病综合征合并ARF重要的原因之一.肾外梗阻主要有尿路结石、前列腺肥大或增生,糖尿病患者常可因肾乳头坏死而引起尿路梗阻.④感染:CRF常易伴发感染,包括全身感染和尿路感染,后者常为医源性,感染往往会加重机体额外负荷,促进肾功能恶化.⑤严重高血压:包括原发性和继发性高血压,可引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛,造成肾血流量下降,高血压还可引起心力衰竭,进一步引起肾血流量下降,此外长期高血压的肾血管处于适应性状态.血压下降过快,亦会引起肾功能恶化.⑥水、电解质、酸碱平衡失调:失水或水过多、高钠血症或低钠血症、高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化,特别是酸中毒,即使处于代偿期亦会加速肾功能进展.⑦过度蛋白饮食和大量蛋白尿,已列为肾病进展的因素之一.⑧充血性心力衰竭或心脏压塞可引起肾有效循环血容量不足和肾淤血.⑨严重的甲状旁腺功能亢进症:特别在高磷饮食时更易发生,它不仅能引起全身广泛的软组织钙化,亦是促进肾病进展的重要因素.⑩高分解代谢状态:如手术、消化道出血、大剂量激素冲击治疗、发热等.
二、慢性肾衰竭的鉴别诊断
慢性肾衰竭患者的临床表现较多,常误诊为消化疾病、血液疾病、心血管疾病等,应认真地将慢性肾衰竭与多系统疾病进行鉴别,以进一步明确诊断.
1.急性肾衰竭(ARF) 各种原因如肾缺血或急性药物中毒史,导致双肾排泄功能在短期内突然急剧进行性下降,少尿或无尿,GFR下降至正常值的50%以下,Scr上升超过50%,钠水潴留致全身水肿,血压升高,肺、脑水肿,心力衰竭,电解质紊乱,血钾>6.5mmol/L.代谢性酸中毒如恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大、昏迷.B超示双肾体积增大.肾缩小提示为慢性肾衰竭,必要时行指甲、头发肌酐检查,了解3个月前的肌酐.实在困难时可在充分准备后行皮肾穿刺活检以明确诊断.
2.消化系统疾病 慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统.通常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐等.患者口中有异味,可有消化道出血.做胃镜、消化道造影可见胃黏膜糜烂、萎缩、小溃疡等改变,是尿毒症毒素刺激所致,易被误诊为慢性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病.但慢性肾衰竭患者的内生肌酐清除率下降,血肌酐升高,而慢性胃炎、消化道溃疡的内生肌酐清除率及血肌酐均正常.
3.心血管系统疾病 大部分慢性肾衰竭患者有不同程度的高血压,多因水钠潴留引起,也有血浆肾素增高所致.高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用,患者可有尿毒症性心肌病,可以出现心力衰竭和心律失常.原发性高血压与肾性高血压,仅从血压升高难以区别,但从病史及肾功能检查、家族史可以提供诊断区别.尿毒症性心肌病与原发性心肌病的区别在于前者有内生肌酐清除率下降、血肌酐升高、双肾超声示缩小、贫血等慢性肾衰竭的表现以区别.
4.血液系统疾病 慢性肾衰竭患者血液系统有多种异常.有程度不等的贫血,多为正常细胞正常色素性贫血,区别于小细胞性缺铁性贫血及大细胞性巨幼红细胞性贫血.引起贫血的主要原因是受损害的肾产生、分泌EPO减少所致.尿毒症患者血浆中存在的红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、失血、营养不良等诸多因素也是造成其贫血的原因,骨髓象未见明显异常.血白细胞和血小板的数目变化不大,但其功能受损,所以患者易发生感染并有出血倾向(与凝血机制异常亦有关系).慢性肾衰竭患者有内生肌酐清除率下降、双肾超声示双肾缩小等表现.
5.神经肌肉系统 慢性肾衰竭患者早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状.随着病情进展患者表现出尿毒症性脑病,查头颅CT未见异常.根据病史,血肌酐测定可鉴别于脑出血、脑萎缩等疾病.
6.骨骼系统 慢性肾衰竭患者可有骨酸痛,甚至发生自发性骨折,表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化,此种骨病与缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒等因素有关,早期靠骨活检明确诊断.根据病史,实验室检查及骨活检可鉴别于其他骨代谢疾病.
对于慢性肾衰竭,要及早诊断、及早治疗,延缓肾功能进展.