腹膜透析导管选择、置入及维护
在腹膜透析发展史中始终伴随着导管的不断探索改进,1964年,Palmer首先发明了硅胶透析管,1968年,Tenckhoff缩短了Palmer管并加了两个涤纶套,可以更好地封闭隧道和固定腹透管.Trnrkhoff管的发明可以说是腹膜透析导管发展史上的一个里程碑,经历了40年的考验,至今仍广泛应用.其后所开发的导管大多是在Tenckhaff管的基础上进行改进而成.
一、腹膜透析导管主要类型及选择
1.急性腹膜透析导管 主要指单涤纶套腹膜透析导管.急性腹膜透析导管结构基本相同,一根直的或轻度弯曲、相对较硬的导管,导管的腹内段有许多侧孔.操作时,用金属针或可弯曲导线插入导管,然后一同插入腹腔,边退芯,边向腹腔后下方插管,直至膀胱直肠窝.
2.慢性维持性腹膜透析导管 Tenckhoff管有很多种类.根据导管涤纶套个数分为单涤纶套管和双涤纶套管.单涤纶套管较为简单,较易置入和拔除.常用于短暂的透析,如急性肾衰竭的透析.因单涤纶套管缺点较多,逐渐被双涤纶套管所取代.双涤纶套管包括出口处和腹膜处的两个涤纶套.此设计使导管更加稳固,感染机会减少.慢性腹膜透析导管由硅橡胶制成,全长32～42cm,一般带有两个涤纶袖套,将导管分为3段,即腹外段(长约10cm)、皮下隧道段(长5～7cm)及腹内段(长约15cm).导管的腹腔段前10cm管壁上有60～110个直径为0.5mm的小孔.硅橡胶的表面可刺激皮下隧道管周的上皮细胞增生,形成一层“白膜”,可抵御细菌侵入皮肤出口和腹腔的屏障.位于腹膜外和皮下的两个涤纶袖套可刺激局部的炎症反应,大约在1个月内形成纤维和肉芽组织.这种纤维组织起着固定腹膜透析导管,防止微生物入侵的作用.根据导管腹腔段末端的形状不同,可分为直管和卷曲管两种类型.鹅颈管特征是两个涤纶套之间有一定型的弯曲,使导管出口处向下.部分学者认为鹅颈管可降低隧道口感染及漂管.也有研究提示鹅颈管与Tenckhoff管的2年保存率、腹膜炎和出口感染率无差异.
二、腹膜透析导管的置入
常用腹膜透析导管置入方式分为3种:即手术法、穿刺法和腹腔镜法.其中最常用的是手术法植管.
腹膜透析导管的植管体表位置选择,是建立通畅腹膜透析通路的一非常重要步骤,而建立通畅的腹膜透析通路是进行腹膜透析的首要条件:要保持腹膜透析引流通畅,减少置管并发症的发生,就必须熟悉腹部前侧壁的解剖结构,选择最适当的腹膜透析置管点,准确地将腹膜透析导管(Tenckhoff管)末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝.
1.腹膜透析导管置入的原则 放置腹膜透析导管应遵循如下原则:①体表植管点应避开腹壁的大血管,以免引起出血;②导管的第1个袖套应植于腹壁肌肉内,确保组织迅速长入袖套内;③应将腹膜透析导管末端置于其真骨盆内(即膀胱直肠窝或子宫直肠窝);④应避免隧道口的方向朝上;⑤置管点首选左半腹部,因为右侧腹有阑尾,一旦阑尾有炎症,大网膜则包裹的机会多,再者右半有升结肠,其蠕动方向朝上,易引起导管引流不畅.
2.Tenckhoff管腹膜透析导管体表定位
(1)脐下2～3cm经左旁正中切口(经腹直肌):导管的第1袖套埋置于腹直肌内,组织长入涤纶袖套后,对导管起着良好的固定作用.避免了腹壁的大血管走向,如腹壁下动脉.
(2)脐下2cm经正中穿刺点:该处没有大血管,亦没有肌肉组织,因此穿刺时引起出血的机会比较少.其缺点可能为部分患者导管末端难于抵达膀胱直肠窝或子宫直肠窝,易出现漂管而导致腹透液引流障碍,由于没有经过肌肉层容易并发腹疝.
(3)反麦氏点切口:反麦氏点切口在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处,此部位大网膜分布少而稀疏,被大网膜包裹的机会较少.其缺点为手术操作难度较大,需分离3层肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌),但因其导管是斜行置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝内,易发生漂管,致腹透液引流不畅.
(4)髂前上棘与正中线之间的中点:此处无腹壁大血管,但此处肌肉组织不多,对第1个涤纶袖套的固定作用较差.
(5)耻骨联合上缘8～9cm经左旁正中点.
三、置管前的准备
1.患者评估:了解患者有无腹膜透析禁忌证.必须仔细了解患者的病情,对曾做过腹部手术的患者,如胃肠及子宫手术患者,即要高度重视.
2.检查患者有无出血倾向及出凝血时间:如患者接受常规血液透析治疗,应在血液透析第2天后进行手术.
3.常规备皮.
4.肠道准备:患者应自行大便或灌肠,排空膀胱.
5.术前用药:一般无需常规预防性使用抗生素.如有必要,可在术前当天和术后12h各使用一次抗生素.
6.定位:在腹膜透析导管置入前应先行正确定位.其目的是将腹膜透析导管末端置于腹腔最低处,建立通畅的腹膜透析通路.大多数学者认为,腹膜透析导管置入点应以耻骨联合上缘为起点,根据不同的导管类型垂直向上9～13mm比较适宜;标准直管为9～10cm,卷曲管为11～13cm.
四、手术法置管操作步骤(https://www.daowen.com)
1.患者取仰卧位,常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉.以已标记好的置管点为手术切口中点,选择旁正中切口,纵行切开皮肤2～4cm.
2.切开腹直肌前鞘:分离皮下,暴露腹直肌前鞘.切开腹直肌前鞘,钝性分开腹直肌直达腹膜.
3.术者和助手用钳轻轻提起腹膜,在确认未钳夹肠管后,在腹膜上切开0.5cm左右小孔,用直钳夹住小孔边缘,用小圆针,4号双线,在距腹膜切口0.8～1cm做荷包缝合,但不结扎荷包.做荷包缝合时应注意,用小圆针仅钩缝腹膜1cm,应确认未缝住肠管,两针的距离0.5cm,这样可使管周漏液的发生率大大下降.
4.置管:用生理盐水冲洗腹膜透析导管,在导丝引导下将导管缓慢送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝,切忌硬性插入导管.在导管送入过程中应询问患者有无尿意感.将导管再向后做180°转动,操作者感觉导管有落空感,说明导管腹腔部末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝,经导管灌入1L腹透液或注入生理盐水100～200ml,如果引流量超过注入量的1/2或引流呈线状,则可在涤纶套下方收紧腹膜荷包并结扎.若证实无液体渗出,可用7号线间断缝合腹直肌前鞘.清洗伤口后间断缝合皮下组织及皮肤,对合皮肤切口,包扎并连接腹膜透析外管系统.
5.皮下隧道确定导管出口点位置:不同类型的导管,出口处位置也不完全相同,直管出口处应位于腹膜切口的上外侧方(45°),鹅颈管出口处则位于腹膜切口下外侧方.测量第2涤纶袖套在皮肤出口处的距离,在第2涤纶袖套远端1.5～2cm皮肤处,并沿着导管皮下隧道做局部麻醉,将皮肤切开3～3.5cm小口,导管引导导针在皮下自上而下呈弧形从皮肤小口内引出,隧道口方向应朝下.
6.缝合皮肤之前应再次检查导管通畅情况,间断缝合皮下及皮肤,并用无菌敷料覆盖伤口.
五、置管后开始腹膜透析时机
1.置管后用适量腹膜透析液进行腹腔冲洗,每次灌入腹透液500ml,直至引流液清亮后肝素封管.
2.建议在植管2周后进行腹膜透析.
3.若需立即进行透析,建议在卧位或半卧位下或用腹膜透析机进行,每次灌入量500～1 000ml,根据患者耐受情况逐步加至2 000ml.
六、皮下隧道和出口处护理
1.进行出口处护理时,操作者应戴帽子和口罩,操作前常规洗手.
2.定期清洗隧道口:可采用生理盐水清洗隧道口,再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤后用无菌纱布覆盖.如无感染的情况下,每周至少应清洗消毒1次.
3.保持导管出口处干燥.
4.无论在伤口感染期或愈合期均不应行盆浴和游泳.淋浴时应用肛袋保护出口处,淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒.
七、连接管道及其维护
1.术后2周内应特别注意导管的固定,否则可导致出口处损伤和愈合不良.应使用敷料或胶布固定导管,注意在进行各项操作时不要牵扯导管.
2.外露导管及连接管道之间应紧密连接,避免脱落.
3.在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品.
4.连接短管使用超过6个月必须更换,如有破损或开关失灵时应立即更换.如果患者在家庭透析时发现连接短管或外露短管导管损伤或渗液,应中止灌入透液,立即到腹膜透析中心就诊处理.
5.一次性使用碘伏帽,无需使用消毒剂,不可用碘伏直接消毒短管.