针对具体问题的处理
一、概述
脑瘫患儿的异常姿势和异常运动模式终身存在，包括各种病理反射、原始反射的持续存在，立直反射、平衡反射延迟建立，以及发育过程中的下肢过伸模式、非对称姿势、不随意运动、各种异常步态等，不仅给患儿的运动和生活带来各种困难，而且在儿童时期阻止了运动功能的进一步发育。这些是临床常见一些典型问题的根源。
1.脑性瘫痪的具体问题 脑性瘫痪的类型不同，异常姿势和异常运动模式不同；严重程度不同，异常姿势和异常运动模式也不相同；从动态发育的角度分析，在发育的各个阶段，异常姿势和异常运动模式也不同。对异常姿势和异常运动模式的纠正应以促通患儿运动功能发育为目标。
（1）肌张力过高所致：如小腿三头肌肌张力过高所致的尖足，下肢内收肌肌张力高所致的剪刀步态和兔跳式爬。
（2）肌力低下所致：如臀大肌无力所致的臀大肌步态、臀中肌无力所致的臀中肌步态、股四头肌无力所致的股四头肌步态等。
（3）肌张力不协调所致：如不随意运动型的非对称姿势、手足徐动症、舞蹈症、共济失调型患儿的醉酒步态等。
（4）神经系统的协调能力差所致：如很多患儿可以做大量的力量型的动作，如蹲起和仰卧起坐，就单组肌群来说，经过康复治疗后其肌力和肌耐力甚至超过正常儿童。但是，却无法完成一些技巧性的动作来控制自身的平衡，也没有办法学会一些最简单的技巧来控制动作的速率和方向。
（5）畸形、挛缩所致：如痉挛型患儿的小腿三头肌肌腱挛缩导致的踝足静力性畸形，以致无法支撑；不随意运动型患儿的肱二头肌屈曲挛缩，无法完成伸屈肘关节的正常功能。
（6）继发损伤所致：如痉挛型患儿因足部韧带牢固性差，而导致足弓被体重压成的平足；膝关节内外翻所导致的关节面非对应力线承重引起的关节面磨损和关节炎。
2.治疗原则 治疗者在治疗过程中不能只纠正生物力学方面的异常，更要注重患儿神经系统的发育及功能；不应仅从解剖结构的角度考虑治疗方法，更应从功能的角度选择适合患儿的个性化治疗；不应该只对患儿的某一异常姿势或异常运动模式进行局部的治疗，而应以患儿运动功能的整体发育为主进行促通和矫正。
治疗者应尽量多选取和采用多种治疗方法，在不造成患儿生理疲劳和心理厌烦的前提下，选取最具针对性的、最适合患儿需求的个性化治疗方法。主要分为以下几个方面。
（1）主动运动：主要目的是增加肌力，使肌肉运动协调、增加关节稳定性。
（2）被动运动：主要目的是降低肌张力、拉伸肌肉长度、增大关节活动范围。
（3）诱导运动：主要目的是控制各关键点、感觉输入、感受器刺激等。
（4）运动感知与运动认知：在心理学层面而非仅在生理学层面对患儿的异常姿势和运动模式的矫治。治疗者应按照儿童的心理发育规律，尽量把动作设计与游戏相结合，使患儿在快乐中接受治疗。
虽然异常姿势和运动模式很难完全消失，但治疗者的治疗会最大程度地减轻这种状况，发掘患儿的最大潜力。如：肌肉牵拉技术可以使距小腿关节的活动范围增大，弓步姿势维持可以使臀大肌肌力增加等。治疗者应熟练掌握肌张力、关节活动度、肌力、肢体运动的范围、抗重力能力、运动时各部位之间相互协调程度的评定，找出主要问题，才能使治疗更有效。
二、具体问题所包括的内容
脑性瘫痪的异常姿势和异常运动模式概括如下。
1.整体的异常姿势 ①全身的过度伸展模式；②全身的屈曲模式；③全身的非对称姿势；④不随意运动型的异常姿势；⑤共济失调型异常姿势。
2.局部的异常姿势 主要包括以下几方面。
（1）局部肌或肌群痉挛：①小腿三头肌肌张力高造成的尖足；②髂腰肌肌张力高造成的髋关节屈曲；③下肢内收肌肌群肌张力高造成双下肢交叉；④股四头肌肌张力高造成的膝过伸；⑤内收肌肌张力高所造成的“W”坐位；⑥肩胛带肌张力高造成的双上肢外展、外旋；⑦肱二头肌肌张力高所造成的肘部屈曲挛缩。
（2）局部肌或肌群张力低下：①胫前肌无力造成的足下垂；②股四头肌肌力低下造成的膝关节屈曲；③腘绳肌肌力低下造成的膝过伸；④腰腹肌无力造成的圆背坐位和前倾坐位。
3.异常运动模式 主要包括以下几方面。
（1）从翻身到爬行的异常运动：①整体翻身；②腹爬拖动双下肢；③不随意运动型患儿左右摇摆的腹爬；④兔跳样四爬；⑤共济失调型基底部过宽的四爬；⑥不随意运动型患儿上肢交叉的四爬。
（2）站立位的异常姿势：①双下肢内收、内旋、过伸；②膝过伸；③膝关节屈曲；④髋关节屈曲；⑤髋关节过伸；⑥足内翻；⑦足外翻；⑧膝外翻。
（3）异常步态：①足内翻；②足外翻；③足下垂；④膝塌陷；⑤膝僵直；⑥膝过伸；⑦膝屈曲；⑧髋过屈；⑨髋内收剪刀步态；⑩髋屈曲不足；
不随意运动型步态；
共济失调型步态；
偏瘫步态。
三、具体问题的临床表现和治疗方法
（一）整体的异常姿势
整体的异常姿势即全身性异常姿势，即使患儿运动发育水平较高，仍有可能对运动起到一定危害。以全身过度伸展模式为例，患儿站立抬头时，往往会因为全身过度伸展而向后方摔倒。因此，对于整体异常姿势的治疗应贯穿整个治疗的始终。
1.全身过度伸展模式 全身伸肌肌张力过高引起的以头背屈（颈过伸）为主的全身过度伸展模式，影响患儿翻身、坐位平衡等发育。多见于年龄＜1岁的患儿或重症患儿。
（1）治疗原则：应以降低伸肌肌张力为主，同时增加屈肌肌力。
（2）被动运动：患儿取坐位或俯卧位，固定患儿躯干，治疗者以手控制患儿头部和躯干，在矢状面内反复牵拉颈肌和腰腹肌，以降低患儿颈肌和躯干的肌张力。患儿取俯卧位，治疗者轻轻压迫患儿颈部和肩部的肌肉，使肌肉放松在头部重力的作用下患儿的颈肌被牵拉。
（3）主动运动：对于小年龄组患儿，可以采用颜色鲜艳、有声响的玩具进行上下左右移动，使患儿在追视过程中主动运动颈肌，并诱导其躯干左右两侧肌协调收缩与舒张。对于大年龄组患儿则可以采用语言指令的方式，反复告诉患儿低头或抬头以控制颈部肌肉收缩和躯干左右旋转，通过颈部主动的旋转和颈屈肌的主动运动抑制颈过伸。
（4）关键点控制：治疗者选取肩关节为关键点，患儿取坐位，治疗者被动牵拉患儿上臂使肩关节内收，抑制颈过伸。屈曲患儿髋关节、膝关节，使患儿呈盘腿坐位，治疗者使患儿上肢向前牵拉致躯干呈屈曲位，在全身屈曲状态下，颈过伸可得到抑制。治疗者也可以将患儿坐于自己胸前，用自己的躯干抑制患儿颈过伸，双手控制患儿头部，两侧前臂固定患儿的躯干并限制上肢外展运动，该动作不仅可以持续性牵拉患儿的颈肌，还可以促通视觉和前庭感觉的输入。
2.全身屈曲模式 全身屈肌肌张力高引起的全身屈曲模式，包括近端关节如肩关节、髋关节的屈曲、内收，远端关节如腕关节掌屈、距小腿关节跖屈。患儿多采用侧卧位姿势，因为头部、躯干和四肢无法抗重力，导致弓背坐位、前倾坐位，难以实现肘支撑、手支撑、四点支撑，从而影响爬行等运动功能的发育。
（1）治疗原则：应以降低屈肌肌张力为主，同时增加伸肌肌力。
（2）被动运动：将患儿俯卧位置于Bobath球上，握住患儿双腿，前后推动、左右晃动，在此过程中患儿的躯干得到牵拉。患儿骑坐在圆滚上，治疗者于患儿身后向上方牵拉患儿的上肢，并使其上肢外展、外旋。患儿仰卧位，治疗者用双手控制患儿躯干，适度用力，通过四肢的重力作用，患儿四肢的屈曲状态被拉伸至伸展状态。
（3）主动运动：患儿骑在圆滚上，做蹲起运动，在起立后可以向上方抓取头顶的玩具，从而伸展躯干及四肢。
（4）关键点控制：治疗者拉握患儿的手，将其肩关节运动至外展外旋位，可以促通躯干伸展、头部立直。在此关键点控制过程中治疗者可以根据患儿的不同运动发育阶段，使患儿取跪立位、坐位和站立位等不同体位进行训练。
3.全身的非对称姿势 大致分为两种：痉挛型左右差及偏瘫的非对称性。
（1）治疗原则：纠正患侧的异常姿势和异常运动模式，减少两侧结构与功能的差别。
（2）被动运动：牵拉痉挛较重侧肢体，可采用关节活动术、关节松动术和肌肉牵拉技术。具体操作手法和目标应根据患儿的具体情况而定。
（3）主动运动：从助动运动做起，既要增加患侧或较差一侧肢体的肌力，也要促通左右两侧的协调性运动。具体的操作手法和目标应根据患儿的具体情况而定。主动运动时应注意区分与被动运动所选择的适应证不同，应该依据双侧差异选择力量训练的运动量。
4.不随意运动型的异常姿势 不随意运动型患儿的异常姿势首先体现在联合运动方面，即一部分肢体运动时，另一部分肢体或全身的肌张力同时增高；其次是运动的非对称，即患儿难以控制自己运动的方向和速度，一个动作需做几次才能完成，往往动作起始于大范围，之后逐渐缩小运动范围；在姿势运动的起始阶段，其肌张力多突然增高。
（1）治疗原则：以单关节、局部选定的范围，进行有目的的分离动作，抑制多关节、整体、大范围的无目的姿势与动作。
（2）被动运动：将患儿某一肢体适度地反复牵拉，同时固定其他肢体，使全身处于相对静止状态。该方法的目的是使患儿肢体运动的感觉输入与整体静止状态及全身协调运动共同形成运动感知，并不断加以强化。所选择的肢体及体位可以由治疗者根据患儿的具体病情选择和变换。
（3）主动运动：除增强患儿肌力训练外，更应该促通患儿的运动认知，使患儿能够区分整体与局部运动和运动顺序，即运动技巧的学习，实现神经系统对肌肉的控制。不应一味地进行增强肌力、降低肌张力等力学方面的训练。
5.共济失调型的异常姿势 共济失调型患儿的肌张力一直处于变化中，整体的肌张力低于正常水平，所以，抗重力姿势动作的支撑面要比正常的支撑面大，患儿静态与动态的平衡需靠左右和前后晃动来维持。
（1）治疗原则：增加姿势和动作在治疗过程中的稳定性和在不同方向上的准确性。
（2）被动运动：治疗者在治疗过程中除了进行增强患儿的肌力训练外，应将患儿的运动进行分解，按照功能运动的顺序反复、被动地进行牵拉，促通感觉输入和运动感知。对于患儿的各个近端关节，如肩关节、髋关节、肘关节、膝关节，可以进行关节压缩治疗，以增强肌力和肌张力。
可通过肘支撑、手支撑、四点支撑等各种姿势，采取Rood技术前后左右晃动，刺激关节内感受器以增加姿势稳定性，或采取轻轻叩击的方法，以诱发抗重力伸展；跪立位、站立位时可以使用平衡板，采用Bobath技术的交替性叩击方法，使患儿获得平衡能力。
（3）主动运动：主要进行增强肌力的训练，如：训练股四头肌和腘绳肌肌力的蹲起训练；训练腰腹肌肌力的仰卧起坐和站立位弯腰起立训练等。同时可以进行运动认知能力的训练，使患儿学会控制自己的肌肉（群）运动顺序，以达到拮抗肌和主动肌之间运动及姿势的协调。
（二）局部的异常姿势
1.主要由小腿三头肌肌张力增高所致的尖足
（1）主要原因及特点：以小腿三头肌肌张力高为主，导致距小腿关节在矢状面内过伸，无法背屈，站立时足底部不能起到支撑面的作用。患儿站立时需要付出更多的力量，平衡能力也因主动肌与拮抗肌之间肌力不协调而受到影响。
（2）治疗方法
①被动运动：可采用肌肉牵拉技术对小腿三头肌进行反复牵拉和持续性牵拉，也可以采用关节活动技术以扩大距小腿关节活动范围；如果患儿的肌张力过高，可以取仰卧位，治疗者先屈曲患儿的髋关节和膝关节，然后对距小腿关节进行牵拉，此方法较伸膝伸髋姿势下进行距小腿关节的牵拉更为容易；患儿取俯卧位，治疗者在反复屈曲患儿的膝关节同时，对小腿三头肌进行牵拉；牵拉过程中治疗者应根据患儿是否存在足内翻或外翻，调整抓握患儿足的方向，以避免虽然牵拉了小腿三头肌却加重了足的内、外翻。
②主动运动：可以使患儿取蹲位，双足间距与肩同宽，足尖略向外倾斜，治疗者位于患儿后方，双手控制患儿膝关节内侧做前后或左右移动；在辅助下能够站立的患儿，可以采取弓步，前后或左右推动患儿的膝关节或髋关节，使患儿在重心移动的过程中也可以降低距小腿关节肌张力；具有足背屈能力的患儿应对其进行主动足背屈训练，增加胫骨前肌的肌力，以对抗小腿三头肌的肌张力，从而协调距小腿关节的运动。
③关键点控制：患儿骑在圆滚上，以髋关节和膝关节作为关键点进行被动屈曲的同时，使小腿三头肌肌张力降低、距小腿关节活动范围扩大，治疗者也可以协助患儿左右晃动圆滚，以扩大距小腿关节活动范围；取仰卧位进行主动屈髋屈膝训练，在此过程中可逐渐扩大距小腿关节活动范围。
2.主要由髂腰肌肌张力增高造成的髋关节屈曲
（1）主要原因及特点：由于髂肌和腰大肌肌张力增高导致髋关节屈曲，站立时重力线在髋关节前方通过，难以维持立位平衡。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧位于球上，治疗者将患儿两侧膝关节置于自己身体两侧，使患儿双下肢分开。通过骨盆的重力对髋关节周围肌肉进行牵拉，既可避免腰椎前突，又可充分牵拉髋关节。
②主动运动：对于具有站立功能的患儿，可在患儿面前放置一个大球，治疗者控制住球后，使患儿主动反复推球，在推球的过程中患儿的髋关节会重复屈曲和伸展，达到促通患儿控制髋关节活动能力的目的。
③关键点控制：患儿取站立位，治疗者拿玩具从侧方递给患儿，玩具的高度要高于患儿头部，同时用语言鼓励患儿抓取玩具，在患儿上肢外展、外旋位和抬头时，促使患儿的躯干和髋关节产生协同性伸展。
3.主要由下肢内收肌肌群肌张力增高造成的双下肢交叉
（1）主要原因及特点：双下肢内收肌肌张力增高，导致双下肢交叉，影响患儿翻身、爬行、站立和步行。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿仰卧于三角垫上，治疗者用自己的腘窝控制患儿一侧膝关节，双手控制患儿另一侧下肢，依次屈曲患儿髋关节、膝关节和距小腿关节，进而外展、外旋下肢，然后伸展下肢同时保持距小腿关节背屈姿势，维持一定时间后回到起始位。该动作应反复进行以达到牵拉内收肌的目的，应注意循序渐进，角度从小到大；患儿骑在玩具木马上进行适量运动，会产生持续性牵拉内收肌的作用。
②主动运动：患儿仰卧位或侧卧位，治疗者手中拿一玩具放于患儿身体外侧，用语言指导患儿踢玩具，以达到患儿主动牵拉内收肌的作用；对于具有步行能力的患儿，可以使其扶墙壁横走，在运动中主动牵拉内收肌，此项训练可促通患儿的运动感知和运动认知能力。
③关键点控制：患儿坐在小椅子上，屈曲髋关节和膝关节，可降低内收肌的肌张力。
4.主要由股四头肌肌张力增高造成的膝过伸
（1）主要原因及特点：股四头肌中股直肌的肌张力增高，导致膝关节过伸，这种膝过伸即使在患儿仰卧位时仍然存在。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧位于三角垫，治疗者反复屈曲、伸展患儿的膝关节，屈曲时要使小腿尽量贴近大腿后侧，以此牵拉股四头肌；患儿取坐位于小椅子上，治疗者适度压迫和叩击股直肌，以此降低股直肌肌张力。
②主动运动：患儿取仰卧位，主动作反复屈曲和伸展膝关节的动作，如果因肌力低导致运动范围过小，治疗者可以辅助完成关节的全范围活动；治疗者也可以压迫同侧内收肌肌腹，诱发髋关节和膝关节屈曲。
③关键点控制：治疗者嘱患儿于斜坡向下行走两步后站立，此时患儿的距小腿关节作为关键点呈跖屈状态，可使股直肌肌张力下降致膝关节呈屈曲状；这时治疗者可以将玩具在患儿侧方高处递交患儿，患儿伸手抓握的过程中，髋关节得到伸展，避免纠正膝过伸同时促使髋关节过度屈曲。
5.主要由内收肌肌张力增高所导致的“W”坐位
（1）临床表现：髋关节内收肌群和内旋肌群肌张力高，导致患儿坐位时双髋关节内收、内旋，同时伴有膝关节屈曲，患儿无法实现直腿坐位。如果患儿呈直腿坐，往往会出现弓背姿势。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿仰卧于三角垫上，治疗者控制患儿的距小腿关节和膝关节，对髋关节进行外展、外旋的反复牵拉，牵拉的范围应逐渐增大，以患儿感受不到疼痛为限，然后进行持续性牵拉；对于在髋关节运动末端时肌张力增高的患儿，可以使用关节活动技术，在髋关节运动的末端进行反复牵拉。
②主动运动：患儿侧卧位，双下肢并拢，抬起上侧的下肢，反复做外展、内收，以增加下肢外展外旋肌群的肌力，双侧交替进行。
③关键点控制：患儿取直腿坐位，治疗者屈曲患儿距小腿关节，以此关键点增加髋关节的外展、外旋角度；还可以把玩具从侧方高处递给患儿，患儿在取玩具的过程中肩关节外展、外旋，整个躯干也由屈曲变为伸展。
6.主要由肩胛带肌张力增高造成的肩关节外展
（1）临床表现：患儿肩胛带肌张力增高，使双肩关节呈外展位，多数患儿伴有肩关节内旋，双上肢位于躯干后外侧，无法起到支撑身体重力的作用，导致肘支撑、手支撑、四点支撑、坐位和爬行的发育受到阻碍。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取坐位，治疗者控制患儿的肘关节，做肩关节的环转、内收和外展、向上牵拉患儿上肢的动作，以达到降低肩关节周围肌群肌张力的目的；也可以对患儿的肩胛带进行压迫和叩击训练的同时，向前方牵拉上肢。
②主动运动：对于具有运动能力的患儿，可以通过诱导患儿向前方抓取玩具的方法，促通上肢伸展。训练时将玩具放在患儿手附近，然后逐渐扩大患儿上肢与玩具之间的距离；患儿取俯卧位，胸腹部放一柔软的小圆滚，将各种小玩具放置于患儿面前，诱导患儿伸手抓取，以达到上肢伸展和支撑体重的目的。
③关键点控制：以颈部和躯干为关键点，患儿俯卧位于Bobath球上，治疗者将球进行前后晃动，使患儿的头颈部和躯干协调地伸展和屈曲，诱发患儿双上肢向前伸展；在上述训练过程中，若患儿能够用手接触地面，则使患儿双手触地并维持一定时间，以增加上肢持重能力。
7.主要由肱二头肌肌张力增高所造成的肘部屈曲
（1）临床表现：肱二头肌肌张力增高多见于不随意运动型患儿和痉挛型四肢瘫患儿，肘关节无法伸展，无法完成手支撑、四爬、维持坐位平衡和日常生活活动中的某些需上肢伸展才能完成的动作。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取坐位或仰卧位，对于肌张力高的患儿，治疗者应托住患儿肘关节，对患儿的前臂进行反复牵拉和持续牵拉，该动作的关键不是治疗者所施加的力量，而是患儿肘关节的高度，患儿肘关节应与患儿肩关节高度相同，患儿前臂的重力作为主要的牵拉力量；治疗者可以使用手掌对患儿的肱二头肌进行缓慢地压迫，以降低其肌张力；或快速地叩击患儿的肱三头肌，产生交互性抑制的现象。
②主动运动：可以使用各种小玩具，治疗者协助患儿把玩具放进前方的小桶内，并逐渐增加玩具的重量，以此来增加肘关节的活动能力；治疗者在患儿的腹部下方放置一小圆滚，以此辅助患儿手支撑或四点支撑，同时给予患儿肩部一定压迫，以诱发肘关节伸展和上肢的抗重力支撑。
③关键点控制：以肩关节为关键点，内收、外旋肩关节，诱发肘关节周围肌群肌张力降低。需注意的是：采用关键点控制时所诱发的动作往往与正常的运动功能有一定差距，所以关键点控制应与主动运动、被动运动相配合使用。
8.主要由腘绳肌无力所造成的膝过伸
（1）临床表现：患儿的腘绳肌无力，导致患儿在站立和步行过程中无法维持膝关节的稳定性，使重力线落在膝关节前方，而非通过膝关节。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取俯卧位，治疗者对患儿下肢后部的肌群进行快速叩击，诱发腘绳肌收缩；治疗者协助患儿进行膝关节屈曲、收缩的反复运动，以达到刺激腘绳肌收缩的目的，对腘绳肌进行运动感知觉的训练。
②主动运动：患儿俯卧于三角垫上，治疗者通过被动牵拉使患儿的膝关节反复屈曲伸展，并在逐渐减少力量的同时用语言指导患儿自己完成屈曲膝关节的动作；若患儿能够完成抗部分阻力的屈膝运动，治疗者应在治疗时做膝关节屈曲的抗阻运动训练；患儿取站立位，治疗者使用双手将患儿的腘窝推向前方至膝关节屈曲位，使膝关节保持屈曲位站立，该方法可以增加腘绳肌等长收缩的肌力。
9.主要由股四头肌无力所造成的膝关节屈曲(https://www.daowen.com)
（1）临床表现：患儿的股四头肌无力，站立位无法伸展膝关节，无法在步行中维持膝关节的稳定性，进而影响步行时的速度、平衡和步行距离。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿坐于小椅子上，治疗者控制患儿下肢，对患儿的膝关节进行反复、快速的伸展、屈曲运动，以达到刺激股四头肌收缩的目的，并对股四头肌进行运动感知觉的训练；治疗者快速地叩击患儿的股四头肌，以诱发股四头肌收缩。
②主动运动：患儿取坐位于小椅子或圆滚上，在治疗者的协助下进行蹲起训练，以增加股四头肌等张收缩肌力；若患儿无法完成蹲起，或站立时膝关节仍然屈曲，治疗者应指导患儿使用肋木架利用上肢的力量协助完成伸展膝关节。
10.主要由胫前肌无力所造成的足下垂
（1）临床表现：患儿的胫前肌无力，导致患儿在步行时支撑侧的足弓弹性结构消失，下肢丧失了部分缓冲和运动调节能力；在摆动相时屈曲髋关节、膝关节，或借助躯干侧弯以抬高骨盆完成非支撑侧下肢跨越障碍。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者快速叩击胫骨前肌肌腹，以诱发胫骨前肌收缩；治疗者对患儿的距小腿关节进行反复的背屈、跖屈运动，以达到牵拉胫骨前肌的目的。
②主动运动：患儿取仰卧位，治疗者协助其完成足背屈动作；患儿取坐位于小椅子上，进行足主动背屈训练；若患儿可完成抗阻力运动，治疗者应对患儿足背施加适当的阻力，使患儿完成距小腿关节全范围的主动运动。
③诱发运动：患儿取站立位于平衡板上，治疗者左右晃动平衡板，并观察诱发出的跖屈、背屈反射，根据所有发出动作的运动范围来调节平衡板的速度和运动幅度。
11.主要由腰腹肌无力所造成的圆背坐位和前倾坐位
（1）临床表现：患儿腰腹肌无力，以致在坐位时无法维持躯干抗重力伸展，脊柱屈曲、躯干前倾，坐位平衡差，躯干运动范围小。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者控制患儿的肘关节将其从仰卧位牵拉至坐位，以此对患儿的腰腹肌进行运动感知觉的训练；患儿取坐位，治疗者协助患儿维持坐位。
②主动运动：患儿取仰卧位，治疗者协助其完成由仰卧位至坐位的姿势转换。该方法既增加了患儿的腰腹肌力量，又促通了患儿控制躯干的能力。
③Bobath技术：患儿取坐位，治疗者向下压迫患儿的肩部，诱发患儿躯干抗重力伸展；患儿取坐位，治疗者对患儿进行前后或左右的交替性叩击；患儿取坐位，治疗者将玩具从患儿的外侧上方递给患儿，在患儿抬头和上肢外展、外旋的过程中，诱发出躯干抗重力伸展。
（三）异常运动模式
1.整体翻身
（1）临床表现：患儿在翻身过程中，头部、躯干、骨盆、双下肢做整体运动而无分离运动；双上肢肘关节屈曲、肩关节内收；缺乏躯干与骨盆的分离运动，缺乏双下肢的交互运动。运动过程缓慢，运动方向单一，对运动的速度难以控制。患儿或缓慢地完成翻身动作，或在重力的作用下毫无控制能力地完成侧卧位至仰卧位或俯卧位的运动。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取俯卧位，治疗者将患儿一侧肩关节伸展，并向上牵拉其对侧上肢，运动至侧卧位时，治疗者应停住动作，让患儿主动地完成翻身运动；患儿侧卧于斜坡，治疗者固定患儿下方的肘关节，支撑患儿的腹部，缓慢放下患儿躯干，使患儿双下肢接触斜面，以此带动躯干翻转，在该运动过程中通过患儿双下肢的重力使其与躯干产生分离运动。
②主动运动：患儿取仰卧位，治疗者将患儿一侧下肢屈曲并推向对侧，同时将其对侧上肢伸展以防止阻碍翻身，运动至侧卧位时，治疗者应向后下方压迫患儿的臀部，而非将患儿推至俯卧位。
③Bobath技术：患儿俯卧在Bobath球上，一侧肘关节支撑，治疗者用双前臂控制左右晃动球，在此运动过程中，通过患儿下肢重力作用使双下肢与躯干在冠状面分离。
2.腹爬拖动双下肢
（1）临床表现：多见于痉挛型双瘫患儿，因下肢肌张力高、腰腹肌无力，爬行时上肢拖动躯干和下肢向前运动。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧于三角垫上，治疗者控制患儿的双侧下肢，进行交替的髋关节屈曲、外展、外旋和膝关节的屈曲、伸展等被动运动。
②主动运动：患儿俯卧于三角垫上，治疗者固定患儿一侧下肢，用语言指导患儿，依次屈髋、屈膝、伸展下肢；单侧下肢运动后，应与另一侧下肢运动相结合以达到双下肢交互运动的目的。
③Bobath技术：治疗者将患儿置于Bobath球上，左右晃动球，以诱发患儿双下肢的交互运动。治疗者应注意不要将自己的躯干压住患儿，否则会阻碍患儿双下肢的动作。
3.不随意运动型患儿的腹爬
（1）临床表现：患儿在爬行时躯干左右摇摆，双上肢由于非对称性姿势，无法支撑体重，通过双下肢的交互运动和左右翻身的运动模式向前移动。
（2）治疗方法
①被动运动：治疗者将患儿的双手拉向前方固定，牵拉其上肢依次向前、向下、向后运动，在此过程中患儿可稳定躯干，防止头部左右晃动和躯干抬离地面。
②主动运动：治疗者在患儿腹部下放置一小圆滚，以协助其对抗重力，同时应使用玩具吸引患儿向前爬行。治疗者应协助患儿将其上肢伸展、屈曲以达到对称性稳定前移的目的。
③关键点控制：治疗者控制患儿头部，并以头颈部为关键点，左右旋转头颈部以诱发患儿四肢的交互运动，并给予患儿肩部施加一定阻力。既稳定了躯干，又使患儿完成抗阻运动。
4.兔跳样四爬
（1）临床表现：患儿双下肢屈肌肌张力高，在运动过程之中无法产生左右协调的分离动作，双下肢在爬行时同时向前运动。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者牵拉患儿双下肢内收肌肌群，以达到降低其双下肢内收肌肌张力，并扩大髋关节外展、外旋的关节活动范围；患儿取仰卧位，治疗者牵拉其双下肢进行交互运动，使其双侧髋关节交替屈曲伸展及外展、外旋。
②主动运动：患儿取四点支撑位，若患儿的髂腰肌和腹肌肌力低，治疗者交替推动患儿下肢向前移动；患儿取四点支撑位，患儿的髂腰肌和腰腹肌力量足以使患儿的双下肢运动至腹部，治疗者交替固定住患儿单侧下肢，使双下肢产生分离运动。
③运动感知与运动认知：治疗者可将患儿的动作过程分解为若干个部分，固定住患儿一侧下肢，反复牵拉对侧下肢，在运动过程中必须用简单的语言告知患儿各关节运动顺序和作用。该方法应以被动运动降低肌张力和主动运动增加肌力为基础。
5.共济失调型患儿基底部过宽的四爬
（1）临床表现：共济失调型患儿，全身肌张力不协调，无法控制肌力以维持姿势的稳定性，运动和姿势的维持是在躯干和肢体摇晃中完成的，爬行速度缓慢，四肢所形成的基底面过宽，平衡差。
（2）治疗方法
①被动运动：治疗者在患儿四爬时，控制其肢体的运动方向和运动速度，以逐渐增加正确的运动感觉输入；患儿取仰卧位或俯卧位，治疗者对其四肢进行快速叩击或快速牵拉患儿的肢体，以增加各组肌群的兴奋性。
②主动运动：患儿取四点支撑位，治疗者在其爬行过程中可以在地面画两条线，或使用两根与患儿肩部同高的绳子，并告知其不要越过白线，身体也不要接触到绳子，经过反复训练后，治疗者应告知患儿肢体正确的运动方向；治疗者指导患儿爬台阶，患儿若将手远离躯干，则无法爬至上一级台阶；髋关节若呈外展、外旋位，下肢无法起到支撑躯干重力并向前移动的作用。患儿为了爬上台阶，则会主动地稳定自己的躯干，缩小基底部面积。
③Bobath技术：患儿取四点支撑位，治疗者固定住患儿躯干，并以适当力量向下压迫，诱发其四肢的抗重力伸展；患儿取四点支撑位，治疗者使用交替性叩击，前后或左右反复轻推患儿。
④Rood技术：患儿取四点支撑位，治疗者控制患儿躯干，前后或左右轻推，并向下施加适度的压力，以增加患儿固定肌与协同肌的肌力，增强姿势的稳定性。
6.不随意运动型患儿上肢交叉的四爬
（1）临床表现：不随意运动型患儿在四爬时无法控制头部，上肢呈交叉状，无法形成稳定的支撑，导致躯干在爬行过程中左右摆动。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取四点支撑位，治疗者控制患儿的头部，使其有正确的视觉空间感知，然后依四爬的运动顺序牵拉患儿各肢体，使感觉输入成为运动知觉。
②主动运动：在运动知觉的基础上可以用语言指令告知患儿，一侧上肢向侧前方伸出后支撑，然后对侧下肢屈曲、伸展，稳定住姿势后，再进行对侧的练习。
7.足内翻步态
（1）临床表现：步行时足触地部位主要是足前外侧缘，第5蹠骨基底承重部位疼痛，导致距小腿关节不稳，进而影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背屈障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足蹬离力降低。髋关节代偿性屈曲，患肢摆动相地面廓清能力降低。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者将患儿的下肢外展、外旋后，托住患儿足底部向前、向外牵拉距小腿关节周围肌肉，并反复活动距小腿关节，扩大距小腿关节活动范围，最大阻力的方向即为牵拉的方向。牵拉过程中不可过度用力，防止肌腱的拉伤。
②主动运动：若患儿具有步行能力，治疗者可让其在呈凹面的两条三角形长木板行走，可使患儿的足内翻得到纠正；治疗者控制患儿呈蹲位，玩玩具，治疗者将其双足固定于外展、外旋位，患儿的体重会抑制足内翻。
8.足外翻步态
（1）临床表现：步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，足趾屈曲畸形。可以导致足内侧疼痛，明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈受限，影响胫骨前向移动，增加外翻。距小腿关节疼痛、稳定性差。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相肢体廓清障碍。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者控制患儿的足外侧缘，向内、外侧进行反复牵拉，以刺激胫前肌、胫后肌的兴奋性；对胫骨前肌和胫骨后肌做快速的叩击，以诱发肌肉收缩。
②主动运动：可以让患儿在横截面为三角形的长木板上行走，促通其足外侧缘持重；若患儿的距小腿关节有部分活动度，治疗者可以协助患儿完成全关节范围的活动；若患儿能够完成步行，则应在患儿的鞋子里面、足弓下方放置一块小布团或垫，可以撑高足弓，使足外侧缘承担部分体重。
9.膝过伸步态
（1）临床表现：膝过伸是膝关节不稳定的代偿性改变，多见于支撑相早期。一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸，跖屈肌群痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌群痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，导致膝关节后伸以保持平衡。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧位，治疗者反复屈曲、伸展患儿的膝关节，并背屈距小腿关节以抑制尖足；患儿坐于小椅子上，治疗者协助其维持膝关节屈曲，以增加膝关节位于屈曲状态时的感觉输入。
②主动运动：利用固定自行车架，治疗者协助患儿进行反方向蹬车训练，否则会加重膝过伸；治疗者协助患儿多走下坡路，或在平坦的地面上练习患儿倒退着步行，这样有利于患儿自己控制膝关节始终保持屈曲位；治疗者协助患儿坐在圆滚上进行蹲起训练，治疗者应用语言指令告诉患儿不要站直，要慢站慢起，增加腘绳肌对膝关节的控制能力，并使膝关节周围肌群协调收缩；治疗者协助患儿爬肋木架，在爬肋木架的过程中，患儿的膝关节始终保持屈曲状态；治疗者指导患儿进行蹦床训练，在空中和足接触蹦床过程中，患儿的膝关节维持屈曲状态。
10.膝屈曲步态
（1）临床表现：腘绳肌肌张力过高或股四头肌肌张力低，导致患儿在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。由于患儿在摆动相末期不能伸膝，导致步长缩短。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧位，治疗者先对其进行反复的膝关节屈曲伸展训练，然后被动伸展患儿的膝关节至最大范围，以降低腘绳肌的肌张力；使用肌肉牵拉技术、关节活动术和关节松动术。在此过程中要防止肌肉的拉伤。
②主动运动：治疗者引导患儿在斜坡上向上步行，使其重心在躯干前方，腘绳肌既受到躯干重力的牵拉，又不致影响步行功能；患儿俯卧于Bobath球上，双膝关节与球面接触，治疗者协助其维持一段时间，利用重力伸展膝关节；患儿坐于小椅子上，练习踢腿动作，治疗者协助其尽量伸展膝关节，既牵拉了腘绳肌，又增加了股四头肌肌力；治疗者控制住患儿膝关节，使患儿站立并双下肢伸直，辅助患儿长时间维持站立姿势，可增加患儿下肢肌群肌力与协调能力；治疗者协助患儿在步行过程中向上伸展上肢，利用上肢作关键点，诱发全身的伸展。
11.膝外翻步态
（1）临床表现：患儿的双下肢肌力无法对抗重力，髋关节周围肌张力高，导致下肢内收、内旋，双膝关节无论是站立还是步行时都接触在一起，影响步行速度和平衡，步长小，步速慢，易向后摔倒，无法跨越障碍。
（2）治疗方法
①被动运动：治疗者可使用关节活动技术对患儿膝关节进行牵拉，以改善患儿膝关节在冠状面内的异常姿势；治疗者使用肌肉牵拉技术对患儿的髋关节周围肌群，主要是内收肌群和内旋肌群进行牵拉，以降低髋关节周围肌群过高的肌张力；使用关节松动术，改善膝关节周围肌腱挛缩和膝关节外翻。
②主动运动：治疗者控制患儿的双手使其双上肢伸展，在向前步行的过程中利用自己的膝关节控制患儿髋关节伸展，使其双下肢外展外旋；治疗者控制患儿坐于Bobath球上，使其双足与地面接触，左右晃动球，使其双膝关节之间距离增大；治疗者协助患儿横坐于秋千上，秋千的摆动可诱发患儿下肢外展、外旋。
12.髋过屈步态
（1）临床表现：髂肌和腰大肌肌张力高导致髋关节屈曲，站立时重力线在髋关节前方通过，立位平衡差。支撑相髋关节屈曲。若畸形为单侧，对侧下肢则呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋或躯干倾斜以代偿摆动相的廓清功能。伸髋肌无力导致躯干不稳，髋关节后伸困难；伸膝肌无力及距小腿关节跖屈畸形导致伸髋肌无力；髋关节过屈时膝关节出现继发性屈曲畸形，加重异常步态。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿俯卧于球上，治疗者将其两侧膝关节置于自己身体两侧，使双下肢分离。利用患儿骨盆的重力对其髋关节周围肌群进行牵拉，既可避免腰椎前突，又充分地牵拉了髋关节。
②主动运动：治疗者可在患儿面前放置一个大球，治疗者控制住球后，协助患儿主动、反复地推球，在此过程中，患儿的髋关节会重复屈曲和伸展的运动，增强患儿对其髋关节运动的控制和调节能力；患儿取站立位，治疗者将玩具从侧方递给患儿，玩具的高度要高于患儿头部，同时用语言鼓励患儿去抓取玩具，在患儿上肢外展、外旋位时，患儿的躯干和髋关节都会产生协同性伸展。
13.髋内收剪刀步态
（1）临床表现：下肢内收肌群肌张力高，导致髋关节活动范围减小，摆动相髋关节内收，并与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，难以维持平衡，影响摆动相廓清和下肢向前运动。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者根据患儿肌张力增高程度使用肌肉牵拉技术、关节活动术和关节松动术，对其下肢各关节进行牵拉。既应沿最大阻力方向牵拉，也应沿关节各运动方向，依次对髋关节、膝关节、距小腿关节进行治疗。
②主动运动：患儿取侧卧位或坐位，治疗者协助患儿外展下肢以接触玩具，运动范围应逐渐扩大；治疗者为患儿佩戴抑制尖足的踝足矫形器，协助其扶墙横走。患儿在运动的功能状态下纠正双下肢内收、内旋异常姿势；治疗者在双杠中间安置一高度约到患儿膝关节的长木板，协助患儿步行，在此过程中，木板可阻挡患儿下肢向对侧运动。
14.不随意运动型步态
（1）临床表现：步行时肢体有大幅度、不规则的不自主运动，下肢突然外展，上肢扭曲，稳定性差，呈跳跃式或舞蹈样；或步幅小，步速快，难以在运动中调整运动方向；或躯干偏向一侧，双上肢也偏向一侧并固定于躯干上，侧身步行。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取仰卧位，治疗者对患儿全身的肌肉和关节进行牵拉，牵拉的同时应进行运动感知和运动认知的训练；治疗者将患儿俯卧位置于Bobath球上，前后左右晃动球，使患儿的身体伸屈肌群以及各部位肌群能够协调地收缩。
②主动运动：除了纠正诸如斜颈、上肢非对称姿势等问题外，治疗者可从站立位入手，治疗者应协助患儿站立通过压迫性手技以减小患儿站立时晃动的幅度，拉住患儿的双手，治疗者后退，以诱导其向前步行，在此过程中，治疗者应根据患儿身体摇摆的方向、幅度来调节自己的步行速度；治疗者指导患儿双手抓握小木棍或较大的玩具，以控制步行时上肢的非对称姿势，或令患儿推着Bobath球步行，也可以起到同样的效果；治疗者可协助患儿走圆圈或蛇形道，并在旁保护防止其摔倒，同时应用语言指令告知患儿如何正确运动，以增强患儿对其运动方向的控制能力。
15.共济失调型步态
（1）临床表现：患儿肌力低下，重心不易控制，步行时两腿间距增宽，身体向两侧摇摆不稳，上肢常沿水平方向或前或后摇晃，难以维持立位平衡，转换体位时不稳更明显，无法沿直线步行。
（2）治疗方法
①被动运动：患儿取俯卧位，治疗者叩击患儿下肢肌肉，并对其下肢进行关节压缩，以增加下肢稳定性；患儿取站立位，治疗者以适度的力量向下压迫患儿的肩部，诱发患儿的抗重力伸展。
②主动运动：治疗者控制患儿的双手，沿直线步行，在此过程中，既控制患儿的步行方向，又要使患儿双腿间距离下变小，患儿步态改善后，可改为单手辅助，治疗者可逐渐减少辅助点、与患儿的接触面积和辅助力量，以达到患儿可控制自己沿直线步行的目的，这是个循序渐进的过程，不可操之过急，也可将患儿放入双杠内或两条绳子之间让其自己步行，但可能因为缺少患儿与治疗者之间的反馈，效果不如治疗者协助；蹲起训练、单足持重、平衡板训练、秋千、Bobath球上的运动可纠正共济失调型患儿的异常步态，可以起到增加其运动控制能力的作用。
四、治疗时应注意的问题
治疗者在治疗过程中，要注意观察患儿的情绪，是否疲劳和烦躁；依据患儿年龄、病型、病情轻重及不同的临床表现，选择适宜手法和技术，适应患儿的接受程度，避免造成痛苦和人为损伤，避免患儿对康复治疗产生惧怕和抵触情绪。应该在与患儿建立非常友好的、朋友的关系和氛围中进行治疗，不强迫、不生硬、循序渐进。在康复治疗中善于观察并随时调整策略与技巧，治疗过程中与患儿进行交流，以达到在整体调整下局部手技的合理应用和最佳效果。上述治疗方法总结和依据了我们日常工作的体会和经验，可能不够完善和成熟，亦可能有错误之处，仅供儿童康复医学工作者参考。
（耿 文 马贵林 王艳玲）