二、多 囊 肾
多囊肾（polycystic kidney disease，PKD）是遗传性疾病，其病变特点是双肾实质有广泛的囊肿形成。是胚胎发育过程中，肾小管与集合管连接不良，分泌的尿液排出受阻，肾小管形成潴留性囊肿，形成多囊肾。根据遗传学研究，多囊肾分为常染色体显性遗传性多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和常染色体隐性遗传性多囊肾（autosomal recessive polycystic kidney disease，ARPKD）两类，分别叙述如下。
（一）常染色体显性遗传性多囊肾
常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）又称成人型多囊肾（adult polycystic kidney disease），是常见的多囊肾病，其发病率约为1/500～1/1 000。该病为常染色体显性遗传，外显率为100%，其特点是家族聚集性，男女均可发病，两性受累机会均等，连续几代均可出现患者，每个子代均有50%机会获得病理基因，致病基因16号染色体短臂。大多在40岁左右出现症状，通常病变呈双侧性，但病变程度可有不同。其病理特征为双肾布满大小不等、层次不同的囊肿，自米粒大小直至数厘米大小。大多数囊肿之间仍可辨认较比常肾实质存在。有无症状及发病年龄对患者的预后有较大关系。未进行透析或肾移植治疗的患者，预后较差，多在确诊后5～10年内死亡。
【病史】
因此病为遗传性疾病，故应询问有无多囊肾家族病史。仔细询问病人的主要症状、体征及病程长短，对于诊断及治疗有一定的指导意义。
【临床表现】
早期无任何症状，大多在40岁左右才出现症状。疼痛为最常见的早期症状。血尿常见，发作性，有时很严重。1/2～2/3会发生尿路感染，女性居多。高血压也是常见症状，约60%患者无肾功能损害，但发生高血压。其发生与肾内缺血和肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活有关。
【体格检查】
腹部肿块为主要体征，体检时可触及，为肿大的肾脏，表面不光滑。部分病人发生急性肾功能损害或慢性肾功能衰竭。有时可见于肝、胰、脾、肺等脏器囊肿，肝囊肿为最常见。囊肿的发病率达30%～40%，反之，所有的肝囊肿患者中亦约有一半同时有多囊肾，肝功能不受影响。10%患者有胰腺囊肿，5%左右有脾囊肿。肾移植时应注意这一情况，并及时处理。
【辅助检查】
静脉尿路造影显示肾盂肾盏受压变形，形态奇特呈蟹爪状，盏颈拉长变细，常弯曲。CT显示双肾增大，外形呈菜花样改变，有无数大小不等的充满液体的薄壁囊肿，其CT值与水相同，且无对比增强。也可见到肝脾、胰腺囊肿。B超显示肾外形异常改变，有无数大小不等的有无数大小不等的液性暗区。也可见到肝脾、胰腺囊肿。症状前诊断和产前诊断：①症状前诊断是为了在高危人群（患者的直系亲属）尚无临床表现时，确定其是否为PKD患者。这样能使患者及早预防并发症，保护肾功能，提高生活质量。②基因芯片和蛋白组学技术发展迅速，将来有望应用基因芯片和蛋白组学技术对PKD进行快捷、简便的诊断。
【鉴别诊断】
1．肾肿瘤 可有血尿、腰腹疼痛及肿块。但病程较短呈进行性加重，无慢性肾功能损害表现。尿路造影示肾盂肾盏变形、破坏或消失；肾动脉造影出现肿瘤血管，肿瘤区散在斑点状造影剂聚积；超声检查呈边缘不清楚的实性暗区；CT、MRI检查肾实质内有肿瘤影像。
2．单纯性肾囊肿 也可具有腰腹疼痛及肿块特征。但尿路造影显示肾的一极增大，边缘呈半球状突出，肾盂有弧形压迹；超声检查示肾实质内有一边缘清楚的圆形液性暗区，其他部位仍呈现正常肾实质光点；放射性核素肾扫描显示肾脏局限性增大，实质内有一边缘规则的圆形缺损区。CT、MRI检查提示肾内不强化的囊性占位。
3．肾积水 也可表现单侧或双侧腰腹部囊性肿块。但尿路造影或肾穿刺尿路造影显示肾盂扩大，各肾盏呈程度不等的均匀性扩张，相互沟通；超声检查示肾影增大，实质变薄，中间为液性暗区。
4．肾小动脉硬化症 也表现为高血压及肾功能障碍。但发生于中、老年人，有长期高血压史；尿路造影示双肾明显缩小，肾盂肾盏形态正常。
在鉴别诊断上，B超和CT区别囊性和实质性占位有重要的意义。逆行尿路造影及其他泌尿道内器械操作易引起感染，应尽量避免。
【治疗】
ADPKD是遗传性疾病，目前仍无有效干预措施和治疗药物。治疗重点在于治疗并发症，缓解症状，保护肾功能。
1．一般治疗 对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给予低蛋白饮食，多饮水，避免剧烈活动，以免导致囊肿破裂出血。
2．控制高血压 高血压早期可限盐（1g/d），适量运动，保持适当体重。以上措施无效时，药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），此类药物针对ADPKD时过度活跃的肾素－血管紧张素－醛固酮系统，并且能降低肾小球毛细血管内压，疗效在病程早期尤其明显。Schrier研究发现ACEI的应用和较好的血压控制是延缓ADPKD肾衰进展的重要因素。
3．控制感染 多囊肾患者发热的首要病因是尿路的上行性感染，其他原因包括胆管炎症、肠憩室炎等。合并有尿路感染者，使用抗生素可延缓肾功能的进一步损伤。
4．止血 ADPKD患者的肉眼血尿或囊肿出血多为自限性，一般减少活动或卧床休息出血即可停止。有报道用醋酸去氨加压素和抑肽酶能有效控制严重出血。极少数出血量较大的患者需要输血治疗。严重的出血可行单侧肾脏切除术。(https://www.daowen.com)
5．手术 对于延缓ADPKD肾功能恶化的作用尚不明确，但能够迅速、持久地改善临床症状。手术治疗措施包括：囊肿穿刺放液并注入硬化剂（如无水乙醇等）、经腹或腹腔镜囊肿去顶减压术及多囊肾切除术。对于较大的单个囊肿，或局部疼痛明显者，可采用囊肿去顶减压术。由于囊肿减压术保护了正常肾单位免遭挤压和进一步损害，改善了肾血流状况，部分肾单位的功能得到恢复，延缓了疾病的发展。囊肿减压时大囊肿必须减压，小囊肿和深层囊肿也不摒弃。晚期患者减压治疗多无意义，手术可加重肾功能损害。且两侧手术间隔时间以3～6个月为宜，多囊肝不宜同时处理。近年来亦采用腹腔镜囊肿减压术治疗多囊肾。
6．透析与移植 肾功能衰竭进展至终末期阶段需采取肾脏替代治疗时，首选血液透析。因增大的肾脏占据了腹腔的大部分空间，使有效的腹膜透析面积下降，影响腹膜透析的效果。多囊肾囊壁能产生多量红细胞生成素，患者常无贫血，血透能维持较长时间，疗效较佳。晚期多囊肾患者，适宜时可做同种异体肾移植术。大多数学者认为以下情况应考虑肾移植前切除病肾：①严重的出血或感染；②伴重度高血压；③伴发肾肿瘤；④压迫下腔静脉；⑤难以控制的疼痛。
（二）常染色体隐性遗传性多囊肾
常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）又称婴儿型多囊肾（infant polycystic kidney disease），此型并不多见。系常染色体隐性遗传疾病，其致病基因位于第6号染色体，其发病率大约l/10 000，男女比例为2∶1。大部分病人在出生后不久死亡，少数病人可存活至儿童时代或成人。临床上将婴儿型多囊肾分为：①围生期型，90%集合管受累，并有少量门静脉周围纤维增殖。死于围生期。②新生儿型，出少后1个月出现症状，病变累及60%集合小管，伴轻度肝门静脉周围纤维增殖。几个月后由于肾衰竭死亡。③婴儿型，出生后3～6个月出现症状，病变累及25%肾小管，表现为双肾肿大，肝脾大伴中度门静脉周围纤维增殖。于儿童期因肾衰竭死亡。④少年型，肾损害相对轻微，仅有10%以下的肾小管发生囊性变，肝门静脉区严重纤维性变。一般于20岁左右因肝脏并发症、肝门静脉高压死亡，偶见肾衰竭。
【病史】
如怀疑ARPKD时，应当详细询问三代家族史，应符合常染色体隐性遗传的特点。
【临床表现】
胎儿型或新生儿型患者可出现死产或死亡。随年龄增大，肾功能进行性下降，逐渐出现高血压，贫血表现。有时可出现肾功能进行性下降、肝功能不全、肝门静脉高压及食管胃底静脉曲张等表现。
【体格检查】
起病早，出生时即可触及肿大肝、肾，肾体积巨大、质硬、光滑。
【辅助检查】
B超示肾增大，呈均质的高回声，尤其与肝回声比较更明显。CT显示肾增大，分叶状，呈大小不等的囊性占位。静脉尿路造影造影剂在皮质和髓质的囊肿中滞留，呈斑纹或条状影像。如滞留在集合管内可产生放射状影像。逆行肾盂造影提示肾盂肾盏受损和肾小管反流。实验室检查：血清尿素氮、肌酐升高，酸中毒、贫血、电解质紊乱，尿比重降低、蛋白尿。
【鉴别诊断】
1．双肾积水 该病在儿童多见于肾输尿管膀胱尿道畸形。B超及CT检查多能鉴别。
2．多囊性肾发育异常 不伴有肝病变。
3．先天性肝纤维增殖症 无肾脏病变。
4．肾母细胞瘤 单侧多见，肾功能存在，B超显像示肾脏不均质改变，髓质为低回声。CT可鉴别。
【治疗及预后】
目前无特殊疗法，预后极为不良。
1．高血压者，限制钠盐摄入，应用降压药及利尿药。
2．由于肝肾同时病变，透析或肾移植也不能达到预期治疗效果。
3．门脉高压引起上消化道出血可危及生命，分流手术常不能耐受。
该种病人需定期复查B超及肾功能等。