肾血管性高血压
肾血管性高血压（renovascular hypertension）是由于肾动脉狭窄，肾血流量减少，肾缺血导致的高血压病变。占全部高血压病人的5%～10%，占恶性高血压的20%。肾血管性高血压的病因有①多发性大动脉炎：肾动脉最易受累，狭窄好发部位多在肾动脉开口处，累及一侧或双侧肾动脉。②动脉粥样硬化：常见于50岁以上男性。动脉内膜形成粥样斑块，致使管腔狭窄，狭窄部位多发生于肾动脉开口。③肾动脉纤维肌肉增生：常见于年轻病人，女多于男。肾动脉管壁中层纤维增生，导致管腔狭窄。狭窄部位以肾动脉远端2/3段内较为明显。④其他：如肾动脉或肾实质先天发育不全、肾静脉栓塞、肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾动脉受压、放射性动脉炎等均可引起高血压。在欧美国家主要是动脉粥样硬化和肌纤维发育异常，而我国则以大动脉炎为主。熊汝成报道1969－1984年收治的177例RVH中，大动脉炎占69%。
该病发病机制是肾血流减少，肾素分泌增加，通过肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血管收缩，体内水、钠潴留，血容量增加，引起高血压。发病原理如下：①肾小球旁体结构与肾素分泌，入球动脉壁的近球细胞产生肾素，当入球动脉压下降，动脉壁的张力降低，近球细胞分泌大量肾素，反之，血压升高，停止分泌肾素。②肾素－血管紧张素－醛固酮系统，肾素是一种蛋白水解酶，无升血压作用，但可与球蛋白血管紧张素原结合成无直接升压作用的血管紧张素Ⅰ，然后在肺循环血浆转化酶作用下成为有活性功能的血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ在血管紧张素酶A裂解成血管紧张素Ⅲ。两者作用如下：直接作用于血管平滑肌使小动脉收缩；刺激交感神经末梢分泌去甲肾上腺素间接收缩血管；刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮增加时，促进肾远曲小管、近曲小管、集合管潴钠排钾的作用，使细胞外液和血容量增加。③肾动脉狭窄，引起肾缺血，刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑。促进肾素的分泌增加，刺激肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血压升高。肾动脉狭窄为器质性病变，破坏了肾素－血管紧张素－醛固酮系统的完整性和自我协调能力，导致持续性高血压。
【病史】
仔细询问高血压发病的年龄、起病的缓急、病程及曾用药物名称和效果，对该病的诊断和治疗均有重要意义。
【临床表现】
发病大多在30岁前或50岁以后，高血压可导致头晕、头痛、心悸、胸闷、视力下降。恶心、呕吐等。有以下情况者应考虑肾血管病变引起的高血压：发病较原发性高血压急骤，病程短，发展快。多数病人舒张压升高更明显；常并发心血管病变，一般性降压药无效或疗效不佳，腰背部可有疼痛，约50%病人可在患侧肋腹部或腰背部听到血管杂音；可有继发醛固酮增多症表现，血、尿醛固酮低于原发性醛固酮增多症病人，低钾血症也轻，平均值在3．0mmol/L以上，血钠不高，多无水肿，无阵发性肢体麻痹；病史长者出现眼底视网膜畸变。
【体格检查】
仔细于肋腹部或腰背部听诊，以确定有无血管杂音。
【辅助检查】
1．彩色多普勒超声 可以观察肾大小和血流情况，简便、无创伤，是肾动脉狭窄筛查和治疗及随访的重要手段。
2．静脉尿路造影 为一种对高血压病人有良好病因诊断的筛选性普查法。一般采用快速注射连续静脉尿路造影法。在最初5min内以每分钟间隔连续摄片，肾动脉异常者可见：①患侧肾影缩小，长度较健侧短1cm以上；②肾盂肾盏显影异常、患侧显影延迟，但较健侧显影浓且排泄慢，无功能者不显影；③异常肾相图表现为不显像，肾影像深淡不均，不对称；④患侧肾盂或输尿管有时可出现侧支血管之压迹。当患肾不显影或显影不满意时，可行逆行造影，同时可做分侧肾功能检查。由于需经膀胱镜行双输尿管插管，病人有一定痛苦为有创检查，加之其他诊断方法的改进，此方法不是临床常规的检查方法。
3．肾动脉造影 采用经皮穿刺股动脉插管法检查，可以明确显示病变的性质、部位及范围，对确诊及决定下一步治疗尤其是手术术式的选择极为重要，并可同时施行经导管肾动脉狭窄部扩张及其他治疗措施。而数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）利用电子计算机将影像信号数字化，除去无关组织影，使病变显示更清晰，诊断阳性率更高。它虽然是有创性检查方法，但确是诊断肾动脉狭窄的金标准。它不仅可明确肾动脉狭窄的部位及程度，而且还可以观察肾动脉狭窄远端逆行性充盈及侧支循环的情况。但这一检查有引起并发症的可能，因此应掌握适应证。
4．放射性核素肾图和肾血流灌注动态功能显像 常采用Tc标记的药物作为显像剂进行双肾动态γ照相，可获得肾的血流情况；肾、输尿管、膀胱的大体形态；测定肾的血供情况；通过肾有效血浆流量、肾小球滤过率及功能曲线等指标，测定分肾功能，尿路引流情况。是目前临床最常用的简便、安全、敏感非侵袭性的分肾功能测定方法，且便于重复，在疗效评价、手术后随访中有重要的价值。肾动脉狭窄典型的肾图表现为a段下降，b段上升缓慢低平或c段下降缓慢延长等，肾动态显像示患侧肾放射性分布、ERPF及GFR低于健侧。
5．螺旋CT和核磁动脉造影 均可通过静脉注射显像剂，使肾动脉显影，将所得数据通过计算机的图像重建，获得肾动脉及分支的立体图像，更加准确显示肾动脉狭窄的范围和程度。这两种技术可替代传统的肾动脉造影术，且更加安全。
6．血浆肾素活性测定 依肾素活性测定对肾血管性高血压的诊断是近年来的新方法。可经皮穿刺股静脉插入导管，抽取两侧肾静脉及肾静脉开口下方的腔静脉血，如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50%，可诊断为肾动脉狭窄。
7．药物试验 ①血管紧张素Ⅱ拮抗药降压试验：应用血管紧张素Ⅱ拮抗药，与血管紧张素Ⅱ竞争受体，阻滞血管紧张素Ⅱ的生理作用，使血压下降。静脉应用后2min血压即降至正常，停药后又逐渐恢复正常。对其他型高血压无降压作用。②血管紧张素转化酶抑制剂降血压试验：转化酶抑制剂可阻止血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，使小动脉舒张，血压下降。服用卡托普利（巯甲丙脯酸）25mg数分钟后，肾血管性高血压病人的血压即开始下降，1～2h降至正常。对其他型高血压无降压作用。
8．其他检查 肾性高血压常做眼底镜检查，根据眼底动脉变化了解高血压的严重程度。
【鉴别诊断】
1．伤后肾瘢痕形成 可表现为肾缩小或高血压，但有外伤史，伤后血压逐渐升高。IVU示伤肾多不显影或显影延迟，动脉造影血管期表现动脉2、3级分支移位、强直。(https://www.daowen.com)
2．肾门处占位病变 当压迫肾动脉后可出现高血压，B超、CT可显示肾门处占位，可与本病鉴别。
3．先天性肾发育不全 表现为高血压及患肾明显缩小，但腹部无血管杂音，IVU示患肾不显影或显影延迟，肾影小而淡，肾盂狭小，大盏缺如，小盏短粗，输尿管纤细。
【治疗】
1．内科治疗 药物治疗适用于症状轻微，年龄过高，病变范围广泛，不宜进行介入治疗和手术治疗的病人，也是手术前准备和手术后处理的重要手段。常选择不减少肾血流量的甲基多巴、肼屈嗪、可乐定等。近年常选择血管紧张素转化酶抑制药卡托普利，在服药过程中密切观察尿蛋白、血肌酐，注意肾功能变化。由于引起高血压的直接原因是肾动脉狭窄，药物治疗不能阻止病变的进展和对肾功能的损害，故有条件仍争取介入或外科手术治疗。
2．介入治疗
（1）血管介入治疗：包括经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）及肾动脉支架置入术（PTAS）。经皮穿刺肾动脉扩张术：亦称经皮穿刺腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），是肾动脉狭窄首选的治疗方法。在X线监视下，经皮穿刺经股动脉插管，将球囊扩张管放置肾动脉狭窄处，使扩张的球囊扩大肾动脉狭窄处，注射造影剂观察血管扩张及通畅程度，如扩张不满意，可重复2～3次。此技术操作简单安全，可重复扩张。肾动脉纤维肌肉增生和大动脉炎引起的肾动脉狭窄是PTA的适应证。PTRA＋PTAS治疗肾血管性高血压效果满意，创伤小，患者痛苦少，为肾动脉狭窄所致肾血管性高血压较理想的治疗方法。
慢性硬化性肾动脉狭窄成功率低，肾动脉完全闭塞和动脉粥样硬化所致的肾动脉狭窄不适合PTA。PTA只能使动脉粥样硬化的肾动脉内膜、中层和粥样斑块裂开，但斑块仍停留在内膜上可引起梗阻和再狭窄。PTA的并发症为有肾动脉内膜剥离，肾动脉夹层形成，穿刺部位假性动脉瘤及血栓形成等。
（2）肾动脉支架置入：适合肾动脉主干狭窄，在PTA基础上，将可膨胀性网状金属支架放置于动脉狭窄处，支架膨胀使该部位形成通畅的管腔。
3．手术治疗 手术的目的是去除肾动脉狭窄的解剖缺陷，恢复肾动脉足够的血流，改善肾功能和使血压恢复正常。手术方式较多，视病变范围和程度选择手术方式。
（1）动脉内膜切除术：适于肾动脉开口或近1/3段动脉粥样硬化斑块的切除。
（2）肾动脉狭窄段切除吻合术：适于肾动脉中1/3段局限性狭窄，切除病变的血管，做动脉端端吻合术。
（3）脾肾动脉吻合术：适于左肾动脉狭窄。
（4）肝肾动脉吻合术：适于右肾动脉狭窄。
（5）血管壁成形术：用人造血管片修补和扩大血管腔。
（6）肾动脉腹主动脉旁路手术（或称搭桥手术）：适于肾动脉狭窄伴狭窄后扩张的病例，将人造血管或自体血管连接于肾动脉和腹主动脉之间。
（7）自体肾移植：适应于近侧肾动脉狭窄或经PTA扩张失败，将肾移植于同侧髂窝，肾动静脉分别于髂血管进行吻合。
（8）肾切除术：适于患肾萎缩功能已丧失，而对侧肾功能正常病人；肾动脉病变广泛，累及肾内分支，血管修复困难；肾动脉修复手术失败等。对于双侧肾病变病人不应做肾切除术。以往采用开放手术行肾切除术，近来常采用经腹腔镜肾切除术。
【预后】
根据国内资料，肾切除率仍较高，但治愈率高达90%左右。影响手术疗效及预后的因素有：①年龄，年轻者较年老者为佳；②病程，病程越短疗效越好，两次分肾功能差值显著者疗效好；③肾素活性测定，两侧肾静脉含量的差值大于1∶1．5者，手术疗效好；④动脉粥样硬化斑块、大动脉炎影响肾动脉者，手术疗效不如其他类型；⑤肾动脉主干局部狭窄较延至分支的多部位狭窄手术易做且疗效好。