一、肾　　癌

一、肾　　癌

肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于肾实质泌尿小管（包括肾小管和集合小管两部分）上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。

肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。我国各地区的发病率及病死率差异也较大，据统计显示：肾癌的发病率及病死率均有上升趋势；男女比例约为2∶1；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍。高发年龄50～70岁。肾癌病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；少数肾癌与遗传因素有关，成为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4%。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%～20%为多发。肿瘤多位于上下两极，常有假包膜与周围肾组织相隔。WHO（2004）对肾细胞癌的新病理分型为透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，并将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。

【病史】

仔细询问有无腰痛、血尿、高血压、贫血等表现，有无骨痛、咳嗽及咯血等症状，初步筛查有无肺、骨等器官的转移。

【临床表现】

早期可无任何症状。由于健康普查的广泛开展，无症状性肾癌的发现率逐年升高，国外有文献报道高达50%。无痛性肉眼血尿和镜下血尿最常见，表明肿瘤已穿入肾盂、肾盏。腰痛多为钝痛或隐痛，疼痛常因肿块增大，膨胀包膜引起，血管通过输尿管时亦可引起绞痛。“血尿、腰痛、肿块”为肾癌三联症，出现时多为晚期。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、高钙血症、贫血、红细胞增多症等改变。30%为转移性癌，可由于肿瘤所致的骨痛、骨折、咳嗽及咯血症状就诊。

【体格检查】

体格检查对该病诊断意义不大。

【辅助检查】

腹部B超或彩色多普勒超声能检查出直径超过1cm的肿瘤，它可以准确的鉴别肾肿块是囊性还是实质性，还可鉴别肾癌和血管平滑肌脂肪瘤。胸部X线片（正、侧位）可确定有无肺转移瘤，是术前临床分期的主要依据。如肿瘤挤压肾盂、肾盏，静脉肾盂造影可发现肾盏、肾盂不规则变形、狭窄拉长或充盈缺损，并可了解双肾功能。腹部X线片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助。腹部CT可发现较小的肾癌，是术前临床分期的主要依据。检查发现肾实质内圆形、类圆形或分叶状肿块，平扫时密度不均，且密度低于肾实质。增强扫描时，肿瘤有增强，但明显低于肾实质。它还可以鉴别肾囊肿和血管平滑肌脂肪瘤。胸部X线片有可疑结节，临床分期≥Ⅲ期的患者行胸部CT扫描可以明确诊断。腹部MRI扫描能了解肾癌侵犯范围，明确肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。MRI评价肾癌分期、淋巴结转移的敏感度与CT相仿，判断邻近器官有无肿瘤浸润则优于CT，准确率为97%～100%。核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者。

现推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。推荐采用AJCC的TNM分期和临床分期（表7－2和表7－3）。

【鉴别诊断】

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊需依靠病理学检查。

1．血管平滑肌脂肪瘤　血管平滑肌脂肪瘤在超声检查时表现为强回声，CT值为负值，而肾癌则超声为低回声，CT值为低于正常肾脏组织的正值。KUB及IVP征象与肾癌无区别。

2．单纯性肾囊肿　通过超声和CT易于鉴别。

3．肾盂癌　肾盂癌早期即有肉眼血尿，肾癌必须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿；静脉尿路造影显示肾盂、输尿管内充盈缺损、变形；肾盂癌一般位于肾中部，向外侵袭，肾癌往往由肾外周向内侵袭。

【治疗】

综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如，pTNM和cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

1．局限性肾癌的治疗　外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐扩大区域或扩大淋巴结清扫术。

（1）根治性肾切除手术：是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管以上输尿管。现代观点认为术前临床分期为Ⅰ或Ⅱ期，肿瘤位于肾中、下极部分，肿瘤＜8cm，术前CT显示肾上腺正常，可以考虑保留同侧肾上腺。没有证据表明某种手术入路（经腹或经腰部入路）更具优势。(https://www.daowen.com)

（2）保留肾单位手术（nephron sparing surgery，NSS）：NSS治疗位于肾周边＜4cm的肿瘤疗效同根治性肾切除术。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0．5～1．0cm，不推荐采用肿瘤摘除术治疗散发性肾癌。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。NSS的适应证包括①绝对适应证：双侧肾癌或由于功能性、解剖性原因切肾后需长期血液透析的肾癌。②相对适应证：因先天性畸形、肾病导致肾功能受损或伴有高血压、糖尿病、肾结石、肾炎等疾病的肾癌。③可选择性适应证：对侧肾脏正常、患肾肿瘤为直径≥4cm的早期肾癌，还应考虑患者的身体状况及要求。NSS的优点是最大限度地保留了肾功能，避免血液透析，提高患者生活质量；缺点是NSS术后有2%～16%的局部复发率，复发者需再次手术，有延误治疗的可能。

（3）腹腔镜手术：手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术（laparoscopic radical nephrectomy，LRN），腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）。手术途径分经腹腔、腹膜后及手辅助腹腔镜。

（4）肾动脉栓塞：肾动脉栓塞是一种缓解症状的姑息性治疗方法，不作为常规术前应用。肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综合征、急性肺梗死等并发症。

（5）术后辅助治疗：局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。NCCN推荐定期随诊观察，待发现肿瘤复发或转移再进行以IFN－α和（或）IL－2为主的系统治疗。

2．局部进展性肾癌的治疗　根治性肾切除术仍为治疗局部浸润性（T1～T3c N0～N1M0）肾癌首选治疗方法，术后尚无标准治疗方案。对有下腔静脉瘤栓的患者，尤其是临床分期为T3bN0M0行为状态良好的患者应行腔静脉瘤栓取出术。

目前尚无统一的分类方法。推荐采用美国纽约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法，0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内。

术后的辅助治疗：肾癌对放射线不敏感，单纯放疗效果较差。术前放疗一般较少采用。对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌术后可行姑息性放疗。

3．转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗　转移性肾细胞癌（metastatic RCC，mRCC）预后较差，中位生存期（median survival time，MST）6～12个月，5年生存率低于10%。由于多药耐药（multidrug resistance，MDR）基因的过表达，对大多数化疗药物也不敏感。目前免疫治疗主要以IFN－α和（或）IL－2为主的。

（1）手术治疗：推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险因素（转移性肾癌危险因素评分见表）的患者先行根治性肾切除术，术后应用细胞因子治疗或以二氟脱氧胞苷为主的化疗。对由于肾肿瘤引起的血尿、疼痛等症状的患者建议行姑息性肾切除术、肾动脉栓塞、姑息性放疗缓解症状，提高生存质量。

（2）生物治疗：生物治疗主要是免疫治疗。目前转移性肾癌治疗以IFN－α和（或）IL－2为主，有效率15%。

①IFN－α推荐治疗剂量。IFN－α：每次9MIU，每周3次，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规一次，每月查肝功能一次，白细胞低于3　000或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受9MIU的剂量，则应减量至6MIU甚至3MIU。

②IL－2方案。大剂量方案：IL－2（6．0～7．2）×105　U/［kg（体重）·8h］，15min内静脉注射，第1～5天，第15～19天。间隔9d后重复一次。大剂量应用IL－2有4%的死亡率。小剂量方案：IL－2　2．5×105　U/（kg·d）皮下注射，5天/周×1，IL－2　1．25× 105　U/（kg·d），5天/周×6，每8周为一周期。或者18MIU/d，5天/周×8周。

近几年发现以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌有一定疗效，也可作为转移性肾癌一线治疗方案。其他方法，如肿瘤疫苗、过继性免疫治疗无明显疗效。异体外周血干细胞移植治疗晚期肾细胞癌的实验研究也获得较好的治疗效果，但有GVHD等不良反应，相关研究正在进行中。转移性肾癌的靶向药物治疗：大规模的国际多中心的随机对照的临床试验研究结果显示针对血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及受体的多靶点激酶抑制剂治疗转移性肾癌短期有效率在10%～40%，治疗组中约80%的患者病灶稳定，可以延长患者无疾病进展时间，但需长期维持给药且远期疗效尚不能确定；多数患者对此类药物具有良好的耐受性，但治疗费用昂贵且长期的药物副作用仍需进一步研究。目前索拉非尼、Sunitinib和Temsirolimus（CCI－779）几个针对肾癌的靶向治疗药物已经在国外批准上市作为转移性肾癌治疗的一线用药或IFN－α和（或）IL－2治疗失败后的二线用药。尽管如此合理选择和应用靶向治疗药物仍需更加深入的临床研究。

（3）放疗：放射治疗是缓解转移性RCC患者症状的一种方法。目前，开展的立体定向放疗及立体适形调强放疗对小于3cm的孤立性的转移病灶有一定的疗效。

【预后】

影响肾癌预后的最主要因素（表7－4表7－5）是病理分期，其次包括组织学类型、癌细胞分级、患者的行为状态评分，此外与症状、肿瘤大小、肿瘤中是否有组织坏死等因素有关。转移性肾癌免疫治疗的疗效预测可应用红细胞沉降率、乳酸脱氢酶为主要指标，白细胞计数、血红蛋白可以作为肺以外转移、骨转移的次要指标。