肾 损 伤
肾损伤（renal trauma）多见于男性青壮年，在泌尿系统损伤中仅次于尿道损伤，居第2位。外部创伤造成的肾脏损伤在所有泌尿生殖道创伤中是最常见的。钝性肾创伤大都来自于车祸、高处坠落和袭击。急剧减速能引起肾血管创伤，导致肾动脉栓塞、肾静脉断裂或肾蒂撕脱伤。发生高速碰撞伤时，常合并多器官复合性创伤。肾贯穿伤最常见于枪伤和刺伤。
肾创伤有多种分类，而其中被广泛接受和使用的分类（表7－6和图7－1）是美国创伤外科协会提出的。
表7－6 美国外科创伤协会肾创伤分级
（续 表）
注：Ⅲ级及其以下的双侧损伤，其分级应较单侧损伤高一级。
图7－1 肾创伤分级（美国外科创伤协会．Moore，et al．1989）
【病史】
仔细询问病人有无外伤史，尤其是腰部或肾区受伤史，伤后有无血尿出现及腹膜刺激症状。
【临床表现】
血尿是泌尿系统创伤最重要的表现，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。尽管如此，血尿程度与肾创伤严重程度不成正比。尽管肾挫伤时可观察到肉眼血尿，然而血尿更可能是并发的肾实质创伤引起的。严重的肾创伤，包括血管和肾实质的裂伤，可能只表现为镜下血尿。如仅表现为镜下血尿而合并有休克的钝性肾创伤（收缩压＜90mmHg），应考虑为严重肾创伤。而且，血尿已被用作钝性创伤后腹内组织创伤的预测指标。伤侧肾区疼痛或上腹部疼痛，常为钝痛，因肾包膜张力增高或软组织伤所致。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。尿液、血液渗入腹腔或腹部脏器损伤时，可出现全腹痛和腹膜刺激症状。血肿、尿外渗易继发感染，甚至发生肾周脓肿或化脓性腹膜炎，引起发热等全身中毒症状。
【体格检查】
因出血和尿外渗腰部可出现不规则增大的肿块，局部压痛明显。注意有无腹膜刺激征。注意有无面色苍白、心率加快、血压下降、烦躁不安等休克的体征。
【辅助检查】
血尿是诊断肾创伤的重要依据之一，对伤后不能自行排尿的患者，应行导尿然后检查尿常规。血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容测定均下降。X线检查：①腹部X线片：对轻度肾损伤可无重要发现，但在重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌显影不清楚，脊柱凹向伤侧，有时可见同侧合并肋骨或腰椎骨折。② 静脉尿路造影（IVU）：多年来排泄性尿路造影用来检查泌尿系统创伤，但很大程度上已被CT所取代。③肾动脉造影：目前多采用数字减影血管造影（DSA），DSA既能显示肾损伤情况，又能通过选择肾动脉进行暂时栓塞以达到止血的目的，起到诊断和治疗的双重作用。而且，Mcuninch等认为DSA可进行预期随诊，对没有活性出血者可不必剖腹探查。肾创伤时，首选的影像学检查是增强CT。CT具有高的敏感性和特异性，诊断符合率达98%～100%。CT显示挫伤的肾增大，增强后肾实质强化延迟或不强化；并可清楚显示肾裂伤部位、尿外渗及血肿范围；还可区分血肿是在肾内、肾包膜下或在肾周。以下CT检查结果提示创伤严重：①中度血肿，提示血管创伤；②中度尿外渗，提示肾盂或肾盂输尿管移形部撕脱伤；③肾实质显影较差，提示动脉创伤。创伤后即刻行超声检查，可以明确两肾的情况，也易于显示腹膜后血肿。在急性创伤时，该检查不能清楚的显示肾实质裂伤、血管或集合系统的创伤，也不能显示尿外渗。
【鉴别诊断】
1．腹腔脏器损伤 可与肾损伤并存，表现出腹膜刺激症状，腹腔穿刺抽出血性液体，经剖腹探查可确诊。
2．肾梗死 无外伤史，表现为腰痛、血尿、有心血管或肾动脉硬化史，血LDH、ALT、AKP升高，CT平扫示肾梗死区密度稍低于正常肾实质，增强扫描可见楔形不强化区域。
3．肾肿瘤破裂 有血尿和肾周血肿表现，但静脉尿路造影显示出肾盏变形破坏，CT检查示肾实质内有肿瘤影像，DSA显示肿瘤特有的血管征象。
【治疗】
轻度肾损伤可保守治疗。肾裂伤患者只要生命体征平稳，无继发性出血、尿液外渗，亦可保守治疗，但应严密监测血压、脉搏变化。Ⅲ～Ⅴ级重度创伤的患者采用保守治疗时，应严密监测血细胞比容，连续复查腹部CT。若出血持续存在或出现迟发性出血，经血管造影并栓塞出血血管则可避免手术。严重损伤患者，一旦确诊应立即手术。
1．紧急处理 迅速输血、输液、复苏，尽快进行必要的检查，并确定有无其他脏器合并损伤。(https://www.daowen.com)
2．非手术治疗 血流动力学稳定的患者经CT分级后常可采用保守治疗而不需肾探查术，98%的肾脏钝性伤无需手术，Ⅳ～Ⅴ级创伤需行肾探查术，但即便是重度创伤的患者，经仔细分级并筛选后仍可采取保守治疗。
肾挫伤、轻度肾裂伤及无胸腹器官合并损伤的病例，常采用非手术疗法，包括：对卧床休息4～6周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动；密切观察生命体征的变化；补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量（40～60m1/h）；观察血尿情况，定时检测血红蛋白及血细胞压积，了解出血情况；早期使用抗生素预防感染；应用有效的止血药及镇痛药；观察局部包块大小及血象变化，必要时输血。
但非手术治疗过程中出现下列情况应手术探查：①经抗休克治疗休克已被纠正，但血压不稳定或出现再度休克；②血尿逐渐加重，红细胞计数、血红蛋白量及血细胞比容均呈进行性下降；③腰腹部肿块增大；④疑有腹腔内脏器损伤。
3．选择性肾动脉栓塞术 适用于严重肾裂伤并发大量血尿，肾修补或部分肾切除术后近期再出血者。据术中造影情况，可分别选用分支或节段栓塞，以最大限度保留肾实质，如为广泛出血，则应行肾动脉栓塞。
4．手术治疗 病人如有下列情况应手术探查：①开放性肾损伤者；②肾粉碎伤；③肾蒂裂伤；④肾盂破裂；⑤合并有腹腔其他脏器损伤者；⑥经抗休克治疗无效，继续大出血者；⑦非手术治疗过程中腰腹部肿块增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血者。尿外渗是否需手术治疗，视其程度、发展情况及临床上的性质决定。
手术术式的选择如下。
（1）肾修补术：适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾脏血液循环无明显障碍者。
（2）肾部分切除：适用于肾脏的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运，无保留价值，而其余组织无创伤或已有裂伤但可以修补者。
（3）肾脏套包术：对肾脏严重粉碎伤或有多处裂伤，直接缝合修复困难，但整个肾脏血运尚正常，或双侧严重肾创伤，或孤立肾严重创伤，或一侧肾严重创伤而对侧肾脏情况不明，必须保留伤肾者。
（4）自体肾移植：对于在原位修复困难的伤肾，尤其是孤立肾或一侧肾创伤严重，对侧肾脏情况不明者，可将自体肾移植于髂窝内。
（5）肾血管修补术或肾血管重建术：对于绝大多数肾蒂伤病人，只有紧急切除肾，才能达到彻底止血而挽救生命；只有少数病人在极早期施行手术，才有可能通过修复术挽救患肾。此类手术应争取在伤后12h内完成，如延迟至受伤18h后，手术修复已无实际意义。
（6）肾切除术：凡有下列情况之一者，可行肾切除术。①肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制者；②严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建者；③ 肾内血管已有广泛血栓形成者；④肾创伤后感染、坏死及继发大出血者。
急性肾创伤的手术探查最好采取经腹途径，以便探查腹腔脏器和肠管。肾贯通创伤合并周围器官组织创伤的发生率高达94%。在探查肾脏之前，如有必要，应先对大血管、肝、脾、胰腺和肠管创伤进行探查及处理。术中应先控制肾蒂止血，再检查肾损伤情况，清除血肿，去除失活组织，用可吸收缝线修复肾裂伤；对粉碎性裂伤，对侧肾功能正常者可行肾切除术。
【预后】
肾创伤的预后与创伤程度密切相关。轻度创伤80%～90%可经非手术治疗治愈。需行肾切除者仅5%～10%。肾创伤后近期并发症有腹膜后尿性囊肿、残余血肿并发感染或肾周脓肿均需切开引流。远期并发症主要有高血压及肾积水。其他远期并发症还有肾萎缩、肾脂肪变性、肾周假性囊肿、肾盂肾炎、肾结石等。因此肾创伤的随访十分重要。
（王希友 符伟军）