膀胱输尿管反流
正常情况下尿液自输尿管经与膀胱连接处进入膀胱，如果发生反向流动，称膀胱输尿管反流。引起这种病理生理现象的因素包括：①先天发育异常，引起膀胱壁内段输尿管较短或者黏膜发育不全，如重复畸形，输尿管囊肿等；②神经功能异常，可引起神经源性膀胱病变；③各种原因引起的下尿路梗阻；④反复的炎症发作可以诱发；⑤医源性改变了输尿管膀胱连接等。膀胱输尿管反流（VUR）的严重后果是发生反流性肾病，导致继发性高血压及慢性肾功能不全，是肾衰竭的主要原因之一。
【病史】
1．诱因的描述，特别是医源性因素，如手术史。
2．发病时间的长短可以提示不同的病理因素，小儿发病多为先天发育障碍。
3．伴随症状的描述，如有无尿失禁、排尿困难和下尿路症状，肾功能不全等。
4．病史中客观资料对病情的描述，如造影和超声、CT等。
【临床表现】
早期主要临床表现以发热、寒战和尿频、尿急、尿痛等尿路感染为主；晚期可同时出现腰部酸胀疼痛等反流性肾病和慢性肾盂肾炎的临床症状。
【体格检查】
可发现肾区叩痛；如果伴有输尿管扩张可能在输尿管走行区触及条索状肿物；如伴有下尿路梗阻，可发现尿潴留膀胱区压痛症状。
【辅助检查】
本病诊断除了临床症状，更加依赖于实验室检查的结果。目前诊断VUR的金标准仍是排泄性膀胱输尿管造影（VCUG），同位素核素（99mTcDMSA闪烁扫描）对诊断VUR有一定价值，但临床应用结果显示该检查假阳性率较高，其特异性及敏感性均值得探讨，目前未能广泛应用。近年国外有报道应用半乳糖基或微泡悬浮剂作为增强对比剂进行排泄性超声检查，其敏感性和特异性都较高 ，提示排泄性超声成像对本病是一个可靠的检查方法。为VUR诊断提供了新的检测手段。
一般将反流程度分为五度：Ⅰ度，反流仅达到输尿管；Ⅱ度，反流达肾盂和肾盏，但无扩张；Ⅲ度，可出现输尿管扩张纡曲和肾盂轻度扩张，穹隆部变钝；Ⅳ度，输尿管、肾盂和肾盏中度扩张，但多数肾盏可维持乳头样状态；Ⅴ度，输尿管、肾盂和肾盏重度扩张，肾乳头形态基本消失。(https://www.daowen.com)
【鉴别诊断】
需要与输尿管疾病相鉴别。
1．输尿管肿瘤 输尿管肿瘤虽然可以引起肾、输尿管的积水，但是无痛性血尿是其主要临床表现，逆行造影可见输尿管肿瘤部位充盈缺损。B超、CT和MRI等影像学可见实物肿瘤，而膀胱造影无反流像，膀胱镜和输尿管镜可以帮助诊断。
2．输尿管狭窄 在排泄性和逆行尿路造影可见肾、输尿管积水，在积水的远端，输尿管管腔狭窄且内腔不光滑而输尿管膀胱反流无狭窄表现，一般输尿管狭窄不会有反流现象。核素肾图提示梗阻性肾图。膀胱镜下可见输尿管管口位置正常，无移位和黑洞征。
3．输尿管结石 输尿管结石可引起肾、输尿管积水和梗阻性肾图改变，需注意鉴别。但输尿管结石，根据结石的位置有患侧腰、腹部及下腹部绞痛病史；大部分病人有镜下血尿，少部分病人有肉眼血尿；在X线片上，病人可见不透光结石阴影。对阴性结石，行B超、CT、MRI检查可能发现结石。膀胱造影，显示无膀胱输尿管反流；膀胱镜检查，可见两侧输尿管管口正常、无移位及黑洞样改变。
4．先天性巨输尿管 与此病有时较难鉴别。巨输尿管蠕动差，即不能将尿液正常排入膀胱，导致肾、输尿管末端以上输尿管扩张积水。因此两者有相似之处，需加以鉴别。先天性巨输尿管有其特点，没有器质性输尿管梗阻病变，如输尿管口狭窄、囊肿、异位等；无下尿路梗阻病变，如膀胱颈部挛缩、前列腺增生、后尿道瓣膜等；无神经性疾病，如骶椎隐裂、脑脊膜膨出、神经功能障碍等。扩张远端输尿管内径正常，输尿管膀胱连接处解剖正常，膀胱造影无膀胱输尿管反流，排泄性或逆行性尿路造影，多可显示输尿管远端狭窄，尿流变细，呈持续排入膀胱，可予鉴别。
5．输尿管囊肿 输尿管囊肿由于排尿不畅、尿液受阻，引起肾、输尿管积水。两者鉴别点在于B超、CT、MRI检查均显示膀胱内有囊性肿物；膀胱镜检查，见输尿管口有囊性肿物，中央有孔排尿，肿物呈节律性充盈与萎陷；静脉注射靛胭脂，囊内潴留的尿液呈蓝色；膀胱造影，输尿管囊肿在膀胱内有“眼镜蛇头”征，无膀胱输尿管反流。
【治疗】
明确VUR治疗的最佳模式，何时需要采取内科保守治疗或外科手术治疗，采取何种方式治疗目前仍有争议。多数学者认为对于反复尿路感染和进行性肾损害，尤其高分级的VUR患者，通常需采用抗生素预防和手术纠正VUR。但治疗的最终目标是预防肾实质损害，而非单纯纠正输尿管膀胱连接处的异常。
VUR的治疗包括内科保守治疗和外科手术治疗。保守治疗应包括化学药物治疗、处理下尿道功能障碍及防治便秘。对有反复尿路感染者，应给予抗生素积极控制感染。对尿道功能障碍的处理包括对膀胱高反应性或膀胱容量减少者，给予抗胆碱药。对膀胱括约肌功能障碍或膀胱残余尿量＞20%者，给予α受体阻滞药，并规律排尿、采取正确体位达到排尿时盆底组织理想松弛，以及防治便秘。
关于VUR外科手术治疗方法的选择，国内外已进行了长期探讨和研究。对Ⅰ～Ⅲ度的VUR采用经内镜尿道下注射聚二甲二氧化硅（PDS），长期追踪治疗成功率高，且安全。另有报道经内镜下注射特氟伦（聚四氟乙烯）纠正原发性VUR的成功率也较高。提示了内镜治疗VUR是简单、容易、快捷和安全的。国内学者利用延长输尿管膀胱壁内段长度的方法也有较好的效果。
对VUR导致肾功能严重受损时，以往多对患肾采取肾－输尿管切除或半肾－输尿管切除，但残端输尿管的尿路感染发生率高，对此国外学者认为可在腹腔镜下行末端输尿管切除术。并推荐对VUR导致患肾功能严重受损有手术指征者，在膀胱裂隙（孔）水平行切断手术，以降低有症状尿路感染发病率。