输尿管损伤
输尿管损伤分为外伤性和医源性损伤两大类。临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，且以妇产科手术引起者最多见。腔镜手术及操作的广泛开展，使输尿管损伤的发病率明显增高。
【病史】
1．对于发生腹部穿透伤的患者，应高度怀疑输尿管创伤的可能性。注意子弹或刀的走行方向，有无相应辅助影像学检查资料。
2．对于医源性损伤来说，在开腹手术中，至少有1/3的输尿管创伤能够被及时发现。相反，在腹腔镜手术中，很少能及时发现输尿管创伤。因此，注意术后患者是否发热、白细胞增高，腹膜炎等情况，因为这些都预示着可能存在有未被发现的输尿管创伤。有一小部分未被发现的输尿管创伤术后表现为血尿或是盆腔巨大的尿液囊肿。可以说不同时期影像学资料是病史关注的重点。
【临床表现】
输尿管损伤都有明确的外伤和盆腔手术史，症状一般有腰痛（36%～90%）、发热、肠梗阻、腹胀及尿瘘，也可出现血尿、漏尿、无尿及腰部包块等表现。一般血尿的严重程度不与损伤的程度成正比，无血尿并不能排除输尿管损伤。漏尿可于术后或伤后即刻或数天内出现，也可发生于输尿管损伤后2～3周，尿液积聚于腹腔或腹膜后形成肿块，如漏尿不能排出体外，可在腹膜后形成尿性囊肿。发热多由继发感染引起。双侧输尿管同时被误扎，可引起无尿。外伤后或术后出现上述临床表现者，应高度怀疑输尿管损伤可能。
【体格检查】
体检中应注意外伤和手术切口的位置，可以初步判定输尿管损伤的大概位置，对选择治疗方案有意义，同时应注意周围器官合并伤及程度。
【辅助检查】
B超检查可发现肾脏是否积水，输尿管上段是否扩张，肾周、腹膜后间隙、腹腔有无积液。CT检查可发现肾盂、输尿管是否扩张积水，肾周、腹膜后有无尿外渗及尿性囊肿。但是二者对于输尿管损伤来说并非最佳，假阴性比例较高。一般仍首先推荐静脉肾盂造影，95%以上的输尿管损伤均可经静脉肾盂造影确定，输尿管误扎者，可显示输尿管完全梗阻；完全梗阻者，病变上方输尿管肾盂扩张；输尿管断裂、穿孔、撕脱者，显示造影剂外渗，创伤部位以上输尿管肾盂扩张，对于肾功能受损者可能静脉肾盂造影显影不良，可行肾盂穿刺造影以明确诊断；此外逆行输尿管插管造影可发现输尿管穿孔处造影剂外溢或输尿管梗阻处造影剂不能通过。放射性肾图检查，可发现患侧肾排泄延缓或梗阻曲线。磁共振水成像检查，可较好地显示尿路的解剖结构，无侵袭性且无需造影剂，目前已广泛应用于输尿管损伤的诊断。
【鉴别诊断】
1．肾损伤 肾损伤是泌尿外科常见损伤之一。有外伤史，分闭合性和开放性损伤两种。根据肾损伤的程度分为挫伤、撕裂伤和完全碎裂等，可发生血尿、尿外渗、尿瘘、肾功能损害。肾挫伤有轻微血尿或没有血尿，如不与肾盂相通，血液进入肾周围而出现血肿。肾脏碎裂时出血严重，血尿明显，上腹部局部可迅速出现血肿，发生休克。患侧腰部有肿块，压痛、叩痛。大剂量排泄性尿路造影，造影剂外渗到肾周围，肾脏形态失去正常形态。肾盂内充满血块时，显示肾盂、肾盏充盈缺损。
2．膀胱损伤 有外伤史，有血尿，闭合性损伤尿液进入腹腔，形成腹膜炎或尿外渗；开放性损伤尿液自伤口流出，形成尿漏，两者有时混淆。但两者损伤史不同，膀胱损伤常合并骨盆骨折，无肾功能损害。可行导尿术及注水试验。疑有膀胱损伤者，插入导尿管，如有血尿则有膀胱破裂的可能。注入200ml无菌生理盐水，几分钟后再抽出，抽出的量少于注入的量说明有尿外渗。但应注意有假性的可能。经导尿管注射造影剂50～100ml，摄膀胱前后位及斜位片，见造影剂外渗到膀胱外，可以显示膀胱破口；膀胱内注入亚甲蓝，经瘘口流出的液体为蓝色，亦可证明膀胱破裂。
3．急性腹膜炎 急性腹膜炎可有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等，两者有相似之处。但该病多由脏器穿孔、肠梗阻，急性阑尾炎所继发，伴有寒战、发热。没有外伤史，无排尿困难，采用导尿术或膀胱造影方法可以鉴别。
【治疗】
输尿管损伤的治疗原则为恢复输尿管的连续性或完整性，减少局部发生狭窄的机会，保持尿液引流通畅，尽一切可能确保患侧肾功能。
1．时机的选择 患者全身情况危重、休克、脱水、失血严重或合并有其他重要脏器创伤时，应先改善全身情况及优先处理重要器官的创伤，再根据情况处理输尿管损伤。手术中发生并及时发现的输尿管损伤立即进行处理是损伤修复的最佳时机，此时损伤组织尚无水肿或粘连，手术修复简单易行，术后恢复良好，并发症亦少。对手术中未能及时发现，术后48h（有学者报道72h）内及时发现并明确诊断的输尿管损伤，应立即处理。对延迟发现或发生的输尿管损伤，若超过72h，原则上不宜立即修复，因为尿外渗引起局部组织充血、水肿及炎症反应，输尿管及周围组织的修复能力差，手术成功的机会很小。
2．处理方法 根据输尿管损伤的类型、部位、缺损范围、损伤时间长短、患者全身情况及肾功能情况选择不同的处理方法。
对开放手术术中及术后48h内发现的输尿管损伤应立即行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术，单侧输尿管结扎者，可解除结扎线，行双J管插管引流术。对于发现较晚（超过72h）的输尿管损伤，应行经皮肾穿刺造瘘引流术，3个月后再行输尿管修复手术。对于输尿管挫伤、逆行插管等造成的损伤或术后早期发现的输尿管损伤，若输尿管的完整性未被破坏，血运良好，经输尿管镜逆行插管如能成功，则可免受手术治疗，留置支架管引流即可。对于输尿管部分断裂或完全断裂，但无明显缺损者，行修补或端端吻合术，内置双J管引流；对损伤部位距输尿管膀胱开口5cm以内的输尿管损伤可考虑输尿管膀胱吻合术，对缺损或病变段在5～9cm的患者，可采用输尿管膀胱瓣（Boari膀胱瓣）吻合术，对于缺损或病变段较长者，也可采用膀胱腰大肌悬吊输尿管膀胱吻合术，若缺损段太长，也可行回肠代输尿管术。后者因手术较复杂，并发症多，选择应慎重。
输尿管镜操作引起的输尿管穿孔，若系导丝或导管引起，一般穿孔较小，可继续手术，解除梗阻后留置双J管即可。若系输尿管镜本身引起，一般穿孔较大，灌洗液外渗较多，如果手术能在较短时间内完成，可继续手术，留置双J管，若短时间内无法完成手术，即改开放手术或经皮肾穿刺造瘘术，日后再处理。输尿管镜操作所致的输尿管黏膜撕脱，可用取石钳夹住头部，慢慢往回送，使其复位，留置输尿管支架，不能复位者可考虑行自体肾移植或肾切除术。输尿管黏膜袖状剥离者终止手术，可不留置双J管，1周后再行输尿管镜手术。(https://www.daowen.com)
腹腔镜手术所致的输尿管损伤，如术中发现，应行输尿管吻合术并置双J管，如术后发现，可先试行膀胱镜或输尿管镜下输尿管置管，不成功则开放手术行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合术，或行经皮肾穿刺造瘘引流术，3个月后再做输尿管修复手术。
对梗阻时间长，患肾功能丧失而对侧肾功能良好者可行患侧肾切除术。
3．手术处理输尿管损伤的原则
（1）小心移动创伤的输尿管，减少外膜的剥离，避免输尿管缺少血供。
（2）充分的修整输尿管至边缘出血，尤其是枪弹伤。
（3）修补输尿管呈斜形，无张力，放置支架，严密缝合；须放置腹膜后引流。
（4）如果可能，用大网膜包裹输尿管。
4．手术方案 不同部位的输尿管损伤的常用手术方案见图8－1，对于一些非紧急状态下和反复延迟修复失败且肾功能良好的输尿管损伤可以考虑技术相对复杂的自体肾脏移植或肠代输尿管手术。
图8－1 输尿管不同损伤部位的推荐治疗方案选择
【经验总结】
1．必须仔细寻找输尿管创伤，否则易误诊。
2．必要时，术中检测、探查输尿管。
3．穿透性损伤后，广泛应用CT扫描和单次摄片IVP。穿透性损伤后，确定刀伤或子弹的轨迹以明确有无输尿管创伤。
4．怀疑延误诊断时，应用逆行肾盂造影术。
5．无论是暴力所致还是手术损伤，修复输尿管损伤应该用富血供组织。
6．输尿管－输尿管吻合前，应间断去除活力差的输尿管段以确保输尿管活力。
7．安全的输尿管镜操作，包括缩短操作时间，应用引导导丝。
8．避免医源性输尿管损伤最重要的是了解手术进程中的相关解剖。