输尿管阴道瘘
输尿管阴道瘘多为妇科手术所致，发病率0．5%～13．4%。常见于子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，损伤部位多在输尿管下段、输尿管跨越子宫动脉处。首先输尿管在盆腔段解剖关系复杂，与卵巢血管、卵巢、阔韧带、子宫、子宫动脉及直肠等相近。盆腔手术时容易损伤输尿管。其次输尿管的血液循环系分段供应。盆腔输尿管的上部来自髂动脉，向下依次来自子宫动脉，痔上、痔下动脉及膀胱上动脉。盆腔广泛的手术或者术中的盲目缝扎、结扎、钳夹或过分游离输尿管，有可能直接损伤或破坏其血液供应，引起输尿管缺血、坏死。早期可在局部形成尿外渗及尿性囊肿，继而出现阴道漏尿，多发生于术后3～30d。
【病史】
本病的医源性特点使得病史中必须包括既往其他病史和相关的手术史（最好能提供详细的手术记录）和治疗史，并注意病情的变化特点，发现漏尿后，应注意询问瘘口形成与手术的相关性，及其位置和数量，尿液的量和质的变化。
【临床表现】
由于手术中损伤的范围、程度及缝线的不同，输尿管损伤的表现也不一致，一般以伤侧腰部胀痛为首发症状，接着可出现阴道漏尿，如尿液流入腹腔可引起尿液性腹膜炎，如为双侧输尿管损伤或孤立肾输尿管损伤，则可表现为术后无尿。
【体格检查】
除了常规体检，本病在会阴部体检时应注意瘘口的位置，必要时请妇科医生帮助体检。
【辅助检查】
对怀疑有输尿管损伤的病例，只要一般情况允许，应首先行IVU检查，确定输尿管损伤的侧别及严重程度，为下一步的治疗方法的选择提供依据。损伤侧肾脏常表现为不同程度的肾盂输尿管扩张、积水，也可表现为肾脏分泌功能障碍。偶尔可见造影剂流入腹腔或阴道。
膀胱镜检查对阴道瘘的诊断尤为重要，不仅可直接观察到有无膀胱阴道瘘存在，而且可观察输尿管口充血水肿及排尿情况，因患侧输尿管有梗阻，常无尿液喷出，对判定输尿管损伤的侧别很有帮助。此外，膀胱镜下输尿管导管的放置可明确输尿管梗阻的部位，如导管放置成功则是保守治疗的主要措施。
CT和MR有助于对疾病目前和既往总体情况的全面了解。
【鉴别诊断】(https://www.daowen.com)
临床上根据有外伤史、盆腔手术病史，阴道漏尿（测定阴道内流出液体的肌酐和尿素氮的含量能证实漏出液为尿液）并有正常排尿的症状，通过IVU及膀胱镜检查和插管、亚甲蓝试验和静脉内靛胭脂，阴道内可见蓝染，明确为输尿管阴道瘘。诊断较易确立。应同时要鉴别是输尿管阴道瘘还是膀胱阴道瘘或两者同时存在，可行亚甲蓝试验和（或）靛胭脂试验进行鉴别诊断，要注意用靛胭脂试验确定输尿管阴道瘘时，若患侧肾脏功能损害严重，靛胭脂不排出可导致此项检查失败。
1．膀胱阴道瘘 膀胱阴道瘘亦常见全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术所致损伤和分娩损伤，尿液不断从阴道流出。两者有相似之处，膀胱阴道瘘者，向膀胱内注入亚甲蓝时，自阴道流出的尿液呈蓝色；膀胱镜检查时，在膀胱内可见到瘘孔，再从瘘孔插入输尿管导管，则导管从阴道穿出；尿路造影像显示肾功能正常，无肾、输尿管积水。
而输尿管阴道瘘，向膀胱内注入亚甲蓝后，阴道内流出的尿液颜色无改变；膀胱镜检查时看不到瘘孔；而且损伤的输尿管管口喷尿；常有患侧肾、输尿管积水，肾功能减退。
2．尿道阴道瘘 尿道阴道瘘多于产后、经阴道或经尿道手术后尿液不断从阴道流出，需与之鉴别。尿道阴道瘘注意由于产程过长引起局部组织缺血坏死，或用器械助产，造成阴道损伤所致；阴道前壁手术或经尿道电切治疗尿道狭窄所造成。如果瘘孔小，除经阴道流尿外，仍有定时从尿道排尿；如果瘘孔大，则尿液全部从阴道流出，而无正常排尿；行排尿期膀胱尿道造影，摄X线正位片及侧位片，见造影剂进入阴道；尿道镜检查，可直接观察到瘘孔大小及其部位。
3．直肠阴道瘘 直肠阴道瘘有时从阴道排出液体，可与之混淆。但直肠阴道瘘，可从阴道排出液体，以及大便和气体，而无尿液流出；有时从阴道钻出蛔虫；尿道镜检查无异常发现，看不到瘘口；膀胱镜检查，膀胱内无瘘孔，两侧输尿管口有正常排尿；阴道镜检查，在阴道后壁窥见瘘孔。插入导尿管或输尿管导管，行肛门指诊可在直肠内触及导管。
【治疗】
1．治疗原则 由妇产科手术引起的输尿管阴道瘘多发生于输尿管的下1/3段，对这种部位瘘的处理多数应采用输尿管膀胱再吻合及抗反流技术达到恢复正常排尿功能。除非肾脏有严重感染，一般不需行输尿管或肾盂造瘘术。
输尿管阴道瘘手术修复的时机目前尚有争论。部分学者认为，输尿管阴道瘘应于3个月后再行手术修复。主要考虑：①在一次大手术后作此手术危险性大；②早期手术组织炎症反应引起组织水肿、脆弱，分离时易致新的损伤，过分分离后组织血供不良，愈合能力差，手术易失败；③瘘口较小者，有自行愈合可能；④3个月后组织炎性反应消失，瘢痕软化，手术易成功。但延期手术的缺点亦很明显，由于输尿管长时间梗阻，可致肾功能进行性损害，且易继发感染加重肾损害；为避免肾功能损害，有时不得不行肾造瘘术。长期漏尿引起患者严重的精神和肉体上的痛苦，由此引起的医患纠纷也使术者难以承受3个月的等待。
通过对早期手术组和延期手术组的对比分析，目前多数学者认为早期手术修复更有利于肾功能恢复，手术时机还取决于手术范围，输尿管损伤的时间及类型，盆腔组织情况及病人一般状态特别对于延期发现的输尿管损伤，如并发无尿、尿液性腹膜炎和高热等急症情况，诊断明确后应立即行开放性手术。近年来，随着腔内技术的发展，行逆行或顺行放置输尿管导管的机会大大增加，国外有作者主张在输尿管连续性存在时行逆行输尿管插管，如不成功则行经皮肾造口术，然后由此管放置输尿管支架管，待瘘口自然愈合后拔除支架管，如拔管后输尿管再狭窄可行球囊扩张等治疗。上述方法具有创伤小、手术并发症少、肾功能受损轻等优点。
2．注意事项 关于手术入路问题，目前也有争论，主张手术经腹腔内途径的观点认为：输尿管阴道瘘病人盆腔内曾有不同程度尿外渗、水肿及炎症，腹膜外手术途径要经过致密瘢痕组织，手术困难，出血较多，输尿管不易辨认，有进一步损伤的危险，术后伤口易于感染，吻合口不易愈合，输尿管再次狭窄，甚至有再次发生漏尿的可能。所以经腹腔途径，在输尿管走行部位扪及扩张的输尿管，打开后腹膜较易找到输尿管，在较正常的输尿管部位与膀胱黏膜进行吻合，再间断黏膜外浆肌层缝合加固，减少吻合口张力。如输尿管损伤部位较高，可将膀胱向上与腰大肌固定后行输尿管膀胱再吻合，亦可达到无张力吻合。
主张手术经腹膜外途径的观点认为：由于妇科手术中后腹膜分离少，在损伤处上方几乎都未做分离，所以经腹膜外在髂血管部位寻找扩张的输尿管并不困难，不必常规选择经腹腔内途径，这样可减少术后并发症，只有在并发腹腔内病变、分离困难或解剖结构不清时才选择腹腔内途径。
（祖 强 符伟军）