第二节 膀胱损伤
膀胱是盆腔内腹膜外的一个空腔脏器，排空时位于骨盆内，四周受到骨盆的保护，一般不易受到损伤，其损伤大都发生在膀胱充盈时。膀胱损伤（injury of bladder）的发病率在泌尿系统损伤中约为11%。根据损伤的原因分为三类：①闭合性损伤：由直接暴力引起；②开放性损伤：由火器、锐器、弹片或开放性骨折引起；③医源性损伤：手术和器械损伤如膀胱镜检查、尿道扩张、膀胱内电灼、电切、碎石、前列腺切除、盆腔内、阴道、疝等手术及难产等损伤膀胱。此外尚有膀胱自发性破裂，但极为少见。
【病史】
膀胱损伤患者多有外伤史，可合并多脏器损伤，病情重时可被掩盖，应予注意。
1．应该了解外伤的时间、轻重及类型，询问下腹部外伤是直接暴力（如拳击、脚踢、碰撞等），还是间接暴力（如骨盆骨折）造成。如果是开放性损伤，应该进一步了解是刀刺伤还是爆炸伤。
2．如果为医源性损伤应了解手术的种类、方式及时间。
3．详细了解患者伤前及伤后的排尿情况，如有无排尿、尿量、血尿、是否有排尿困难等。
4．仔细询问患者既往是否有膀胱疾病或下腹部手术的病史。
【临床表现】
在所有的下腹部外伤及骨盆骨折的患者中，都有膀胱损伤的可能。膀胱损伤可因损伤的程度不同，而有产生不同的临床表现。
1．休克 在合并其他脏器及骨折时，常有创伤或出血引起休克的可能，尿外渗进入腹腔引起剧烈腹痛也可引起休克。
2．腹痛 尿外渗及血肿可引起下腹部疼痛，如为腹膜外破裂，疼痛多仅限于下腹部；而腹膜内破裂，疼痛可由下腹部扩散至全腹部。
3．血尿和排尿困难 有尿意但不能排尿或者仅排出少量血尿；血尿很常见，是提示膀胱损伤的最简单的标志。
4．漏尿 膀胱损伤后的伤口若与体表或直肠、阴道相通，则会有漏尿。
5．尿瘘 膀胱闭合性损伤后若尿外渗感染破溃后，也可形成尿瘘。
【体格检查】
膀胱损伤的诊断，根据病史，如有下腹部创伤史、盆腔手术史、膀胱器械检查史和体格检查，即可得出初步诊断。
1．全身状况检查 包括患者的生命体征是否存在休克（失血性、化学性、感染性）、精神状况、营养状况、气味（如尿臊味）、步态（如鸭步态）等。
2．局部检查 检查受伤部位，观察有无伤口，伤口内有无尿液外渗及外渗的范围和部位，膀胱是否膨胀。尿液性腹膜炎时可出现下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。尿外渗可见于阴囊、大腿、下腹壁及阴茎，根据尿外渗的范围也可初步判断膀胱破裂的类型。
【辅助检查】
膀胱破裂的确诊，还需进行进一步的辅助检查。
1．实验室检查 血常规示白细胞增高，血红蛋白可能下降；尿常规中有红细胞；由于尿液的吸收，可有轻度肌酐、尿素氮升高。
2．导尿注水试验 导尿管顺利插入膀胱后，仅流出少量血尿或无尿流出。注入无菌生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。(https://www.daowen.com)
3．B超检查 可根据回声的改变，发现膀胱周围、直肠周围、腹膜后异常回声及腹腔内积液。
4．X线检查 平片可显示骨折。膀胱造影可发现造影剂漏出膀胱外。
5．CT、MRI 为非侵入性诊断手段，适用于并发多器官损伤的患者。对膀胱损伤的敏感性和特异性都不满意，不作为首选方法。
6．膀胱镜检查 适合医源性损伤，可了解损伤程度、部位。但不适合外伤病情较重者、不能摆放截石位者以及膀胱破裂出血、不能充盈者。
【鉴别诊断】
根据病史、临床表现、体格检查及辅助检查的结果，对膀胱损伤的诊断大多能够明确，但仍需与下列疾病相鉴别。
1．尿道损伤 多发生于骨盆骨折或会阴部骑跨伤，导尿管不易插入，直肠指诊有前列腺上移。尿道造影可明确诊断。
2．急性盆腔炎 无排尿困难，导尿及膀胱造影均正常。
3．腹内脏器损伤 有腹部外伤史及腹膜刺激症状，无排尿困难。
4．自发性膀胱破裂 临床表现及检查结果相同，但没有外伤史，多发生于病理性膀胱。
5．卵巢扭转 没有外伤史及排尿困难和尿外渗的表现。
【治疗】
1．治疗原则 膀胱损伤的治疗由于损伤的程度不同而差异很大。对于合并休克者应首先积极抗休克治疗，如输血、输液等，同时尽早进行抗感染治疗。其局部治疗原则为：
（1）完全的尿流改道，充分引流尿液。
（2）膀胱周围及其他部位尿外渗充分引流。
（3）闭合膀胱壁缺损。
2．治疗注意事项与禁忌
（1）不同类型的膀胱破裂的处理方法不同：①腹膜外型破裂，手术一般不进入腹腔，先清除血块，吸尽外漏尿液后修补膀胱，做膀胱造瘘和耻骨后引流。②腹膜内型破裂，进入腹腔探查，吸尽尿液，行膀胱修补，并以腹膜覆盖膀胱修补处。③混合型膀胱破裂，更应注意有无内脏合并伤，注意勿遗漏多发性膀胱破裂口。④对骨盆骨折，术中应仔细探查，对骨折压迫膀胱或刺入者应立即摘除或复位。⑤开放性损伤，应特别注意异物污染物的清除，反复冲洗，保证创缘无坏死组织，必要时腹壁创口延期缝合。术中寻找膀胱裂口是修补手术成功的关键，膀胱裂口有时难以发现，特别是膀胱后壁及颈部裂口更难发现，寻找时可于膀胱内注入亚甲蓝后循蓝色液体漏出处查看，亦可切开膀胱，通过探查发现裂口。
（2）若合并有其他脏器的损伤，出现休克等，应该首先抗休克治疗，同时给予留置导尿，减少尿外渗，先处理严重威胁生命的其他脏器损伤。
（3）主要并发症的处理：主要是感染和漏尿，应用有效的抗生素，保持尿液引流通畅。
（4）特殊并发症的处理：盆腔血肿应尽量避免切开，若出血不止，可用纱布填塞，24h后再取出；出血难以控制时可行选择性盆腔血管栓塞术。