第四节　膀胱肿瘤

第四节　膀胱肿瘤

膀胱肿瘤（tumor of bladder）是泌尿系统常见肿瘤之一。发病年龄多在40岁以上。在我国泌尿系统肿瘤中，不论是发病率，还是病死率均占首位，男女比例为3∶1。膀胱肿瘤分为上皮性和非上皮性两类。上皮性肿瘤占95%，其中乳头状瘤、乳头状癌为多见，鳞状细胞癌和腺癌少见。非上皮性肿瘤占5%。肿瘤分布以三角区和侧壁多见。有种植和复发的特点，最常见的转移途径通过淋巴转移至膀胱周围、髂总和腰淋巴结。血行转移多在晚期，通常转移到肝、骨、肺等器官。

【病史】　膀胱肿瘤在不同的个体表现差异较大，但80%以上的患者因血尿就诊。

1．可能的致病因素

（1）是否为长期接触芳香族物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等。

（2）是否吸烟以及吸烟历史的程度及时间的长短。

（3）服用的药物，如解热镇痛类药物。

（4）患者的种族以及生活的环境状况。

（5）仔细询问患者有无尿路结石病史、外伤病史。

2．血尿的特点　血尿为间歇性无痛性全程肉眼血尿。询问病史时应该注意是全程血尿还是初始、终末血尿，有无血凝块及其形状。80%的膀胱肿瘤病人就诊时有血尿，临床上严重血尿病例有1/3～1/2最终诊断为膀胱肿瘤。有时血凝块阻塞尿道，发生排尿困难、尿潴留。

3．尿路刺激症状　膀胱肿瘤起始症状也可表现为尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，约占20%。长期不能治愈的“膀胱炎”应该警惕是为膀胱癌。

4．疼痛　膀胱肿瘤的病人有时伴有下腹部及会阴部疼痛。

5．其他伴随症状　有无尿潴留、下腹部肿块、下肢水肿；有无食欲减退、贫血、消瘦、恶心呕吐、发热、恶病质等；有无腰部、骶部疼痛等。10%的病人出现肿瘤转移后的症状。

【临床表现】

膀胱癌的主要症状是血尿，特别是40岁以上患者的无痛性血尿，均应考虑到膀胱癌的可能性。

1．血尿。临床上间歇性、无痛性肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状，虽然出血量、血尿持续的时间与肿瘤的恶性程度、肿瘤的大小、范围和数目有一定的关系，但不一定成正比。当血尿停止时，很可能给患者造成错觉，误认为疾病已康复。当膀胱肿瘤仅表现为镜下血尿而不伴有其他症状时，常不易被发现。

2．尿路刺激症状。早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若同时伴有感染或肿瘤位于膀胱三角区时，尿路刺激症状可以较早出现。此外，还必须警惕原位癌的可能。因此，凡是缺乏感染依据的尿路刺激症状者，应采取积极全面的检查措施，以免漏诊。

3．少数患者不以血尿为首发症状，而表现为排尿困难或转移部位的症状或体征，有时以远处转移灶为首发症状。若肿瘤较大或伴发结石时，可造成尿流梗阻、排尿困难或尿痛、尿频、尿急等。

4．晚期膀胱癌发生盆底周围浸润或远处转移。常见的转移部位为肝、肺、骨等。当肿瘤浸润后尿道、直肠、前列腺时会出现相应的症状。当肿瘤位于输尿管口附近时，可浸润输尿管引起梗阻，造成该侧输尿管积水，进一步引起肾积水。孤立肾时可出现肾功能不全。

【体格检查】

凡是40岁以上的成年人出现不明原因的无痛性血尿时，应考虑泌尿系统肿瘤的可能。由于血尿是泌尿系统各种疾病所共有的症状，还需行体格检查加以鉴别。

1．重点注意下腹部膀胱区域有无隆起，是否伴有尿潴留。膀胱双合诊检查是通过直肠（或阴道）与耻骨上区双合诊检查，60%可以触到膀胱内肿块，在检查时动作应轻柔，嘱病人腹肌放松，以免引起肿瘤转移和出血。

2．检查双肾区是否饱满、有无压痛，双合诊是否可触及肾脏，了解是否合并肾积水。

【辅助检查】

泌尿系统各种疾病几乎都可出现血尿，体格检查完成后有时也难以得出明确的诊断，往往需要进行深入细致的辅助检查才能加以区分。

1．血常规　可出现血红蛋白偏低，白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高的类似炎症改变。

2．尿常规　尿常规中红细胞可达到4（），有时也可有一定数量的白细胞。

3．电解质和肾功能　晚期膀胱癌可引起梗阻性肾功能不全及电解质紊乱，表现为血肌酐、尿素氮、血钾增高等。

4．尿脱落细胞学检查　肿瘤细胞黏附性较差，容易脱落于尿液中。收集新鲜尿液标本可以应用各种方法找寻肿瘤细胞。尿液细胞学对诊断低分级的膀胱癌不敏感（30%），但对诊断高分级的膀胱癌和原位癌很有用（70%）。连续几次行尿脱落细胞学检查可提高检出率。

5．膀胱癌抗原（BTA）　BTA是检测膀胱肿瘤的膜抗原的一种方法，对尿路上皮癌具有较高的敏感性和特异性，方法简单适用。当肿瘤细胞具有侵袭性，这种高分子细胞基底膜复合物经过水解作用后就出现在尿中。

6．流式细胞仪（FCM）　FCM可测定肿瘤细胞内DNA含量、非整倍体细胞数并了解细胞的增殖情况。若非整倍体细胞数目超过15%，则可诊断为膀胱癌，对预测预后有一定的意义。

7．NMP22　NMP22是一种免疫分析方法，它用来测量抗原蛋白22，敏感性大约为70%，但假阳性率高。

8．B超检查　可以检查发现0．5cm以上的膀胱肿瘤，具有操作简单、无痛苦、可重复等优点。可经腹部、直肠、尿道3种途径对膀胱进行扫描检查。但对肿瘤浸润的深度及膀胱周围盆腔脏器的情况显示不清。超声检查可提供下列信息：①膀胱有无肿瘤；②肿瘤的个数；③肿瘤的大小；④肿瘤生长部位和与输尿管开口的关系；⑤肿瘤的临床分期；⑥试做肿瘤病理类型的定量；⑦肿瘤内部血供情况。上皮性膀胱肿瘤声像图特点是分化好的瘤体回声大部或全部向膀胱内凸出，分化差的同时可向膀胱壁肌层浸润，彩色血流图可以找到1条或更多的滋养动脉进入肿瘤。非上皮性膀胱肿瘤的声像图特点：良性肿瘤显示为肿瘤位于膀胱壁内，不向膀胱腔内凸出，膀胱黏膜光滑，无毛刺样回声，边界清晰。恶性肿瘤均向腔内生长，形态不完整。

9．排泄性尿路造影　凡是临床上怀疑有膀胱肿瘤的病人，均应进行尿路造影检查，可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响，在60%的情况下，膀胱肿瘤可见充盈缺损、膀胱壁僵硬不整齐。肿瘤浸润输尿管口可出现同侧肾积水或显影不良。

10．膀胱尿道镜检查　所有怀疑膀胱癌的病人，均应进行膀胱镜检查。可直接在镜下看到肿瘤所在的部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润情况等。可进行肿瘤部位、肿瘤周围及其他可疑部位的活检，进一步了解肿瘤的生物学特性及有无癌旁原位癌存在。如果镜下判断膀胱肿瘤为浅表性肿瘤，一般无需做CT、MRI扫描。膀胱镜检查与B超检查相比较，有以下差别：①超声可检出0．5～1．0cm的肿瘤，而膀胱镜可检出更小的肿瘤；②超声对地毯样早期肿瘤难免漏诊，膀胱镜容易检出；③超声测定肿瘤大小较膀胱镜准确；④超声对肿瘤的临床分期较为准确，但膀胱镜可取活检、病理定性；⑤超声无创伤，膀胱镜可受多种因素限制，且给病人带来不适；⑥位于前壁与底部交界处的肿瘤膀胱镜检查容易漏诊，而超声可以发现；⑦超声可显示髂血管旁的淋巴结转移，膀胱镜不能。(https://www.daowen.com)

11．CT检查　CT扫描对确定膀胱肿瘤分期有较高的准确性，可发现小于1cm的早期膀胱肿瘤，增强扫描可发现膀胱壁或周围变化，CT扫描无创伤，适于年老体弱，不宜做膀胱镜检查者。膀胱癌的CT分期：A期，肿瘤位于膀胱内，未超过壁层白线；B期，肿瘤已达壁层，故膀胱壁厚而不均；C期，肿瘤已超出壁层，壁层模糊，局部软组织增厚；D期，肿瘤浸润达壁外与精囊之间，或壁处脂肪及附近器官淋巴结。对于憩室内癌和膀胱壁内癌的诊断有特殊意义。CT对膀胱癌的诊断准确率达40%～81%。

12．MRI检查　病灶大于1～2cm，MRI就可能显示，T1WI或质子加权像上肿瘤信号介于尿液和脂肪之间，T2WI像上与尿液相似或稍低。可进行矢状面、冠状面成像，轻易地把膀胱穹窿部、底部和前列腺部尿道分辨清楚。可诊断膀胱癌浸润深度和淋巴结的转移情况。MRI对膀胱癌的诊断率为64%～95%。

13．动脉造影　一般不需要。可以发现肿瘤的血管，也可通过动脉插管进行化疗或动脉栓塞治疗出血。

14．正电子放射断层造影（PET）　可以发现1cm膀胱肿瘤，一般很少用于膀胱癌的诊断。

15．其他检查　X线胸片、骨扫描、碱性磷酸酶测定、肝功能测定等可用于排除转移性疾病。

16．膀胱肿瘤的分期　根据肿瘤浸润深度决定其分期，目前常用Jewett－Strong－Marshall及国际抗癌协会分期方法（UICC），详见表（9－1）。

【鉴别诊断】

血尿为膀胱肿瘤的重要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。

1．肾、输尿管肿瘤　膀胱肿瘤的血尿与肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块或“腐肉”。肾、输尿管肿瘤无刺激症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。

2．肾结核、膀胱结核　血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆菌。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。

3．非特异性膀胱炎　多为女性，已婚，血尿突然发生，伴有尿频、尿急、尿痛，血尿在膀胱刺激症状后出现。

4．腺性膀胱炎　临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜检及活组织检查鉴别。

5．尿石症　一般血尿较轻，且伴有疼痛，劳动后加重。除膀胱和输尿管结石外一般无膀胱刺激症状。

6．放射性膀胱炎　盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、前列腺、精囊等癌肿，经放射治疗后可发生放射性膀胱炎。一般在放疗后2年内出现，但亦可在放疗后10～30年后才出现无痛性血尿，膀胱黏膜有放射状毛细血管扩张，有时出现溃疡和肉芽肿。

7．输尿管囊肿　输尿管囊肿血尿少见，但感染时亦可发生，血尿常较轻。膀胱造影在三角区有蛇头样负影，表面光滑。B超检查为囊性肿物，随尿液的排出，具有舒缩的变化。膀胱镜检查见输尿管口有水疱样隆起，由膀胱黏膜覆盖，血管清晰，有和排尿相一致的蠕动。

8．前列腺增生　由于排尿梗阻或继发结石、感染，其血尿症状酷似膀胱肿瘤且可能两者同时存在，尿潴留可以是膀胱癌的诱因，经细胞学检查、膀胱镜检查可明确诊断。多数前列腺增生继发的血尿为一过性，间歇期尿常规无异常，间歇期可长达数月至数年。

9．前列腺癌　系老年病。侵入膀胱前常有排尿困难，结合B超及直肠指检活检可以明确诊断。

10．子宫颈癌　侵入膀胱亦可有血尿，一般先有阴道出血史，膀胱镜检查所见与膀胱浸润性癌相似。阴道检查即可鉴别。

11．其他　如肾炎、出血性疾病、保泰松和磺胺等药物反应都可有血尿，结合病史和其他症状可鉴别。

膀胱癌的鉴别诊断可以先用无创的尿细胞学检查、BTA、NMP－22、BLCA－4、端粒酶等各种检查帮助鉴别。

【原则】

膀胱肿瘤的治疗应根据其生物学特性、分级、分期采取相应的治疗方法，但基本的治疗方法以手术治疗为主，放射治疗、化疗、免疫治疗和新技术等为辅。

1．治疗原则　膀胱癌生物学特性差别大，治疗方法很多，但治疗原则仍以手术为主，放疗、化疗、免疫治疗和生物治疗等为辅，原则上表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱癌行膀胱全切除术。

2．治疗方案　膀胱癌治疗方案的选择应根据肿瘤的临床分期和病理分级来决定。原则上Ta、T1、局限性T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的、多发的、反复复发的以及T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。化疗和放疗处辅助地位。

表浅性膀胱肿瘤（Tis、Ta、T1）：原位癌（Tis）位于膀胱黏膜层内无浸润，可单独存在或在癌旁，一部分可发展为浸润性癌，一部分长期无发展。原位癌细胞分化不好，癌旁原位癌或已有浸润时行膀胱全切术；细胞分化良好的原位癌，可暂时不处理或在药物灌注后严密随访。T1期肿瘤占膀胱肿瘤大多数，可经尿道行电灼或电切术或选择性绿激光汽化治疗浅表性膀胱肿瘤。T1期肿瘤及原位癌可直接向膀胱内灌注卡介苗（BCG）、噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、羟喜树碱等，保留2h，四种体位各15min，每周1次，5次为1个疗程。表浅性膀胱肿瘤亦可应用腔内激光或光动力学治疗；多发的T1期肿瘤，治疗后复发且有恶性程度增高时，应行膀胱全切术。

浸润性膀胱癌（T2、T3、T4）：T2、T3期肿瘤浸润膀胱肌层，除个别分化良好、局限性的T2期肿瘤可行经尿道切除外，一般根据浸润的范围选择膀胱部分切除术或膀胱全切术。切除范围应包括距肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。输尿管口在切除范围以内时，需在膀胱其他部位行输尿管膀胱吻合术。膀胱肿瘤多发或侵犯三角区，宜行全膀胱切除术，包括前列腺和精囊在内，手术方式包括传统的开放手术和腹腔镜下全膀胱根治性切除术。全膀胱切除后需行尿流改道，近年来应用多种尿流改道手术。如病人全身状况不好，可行输尿管皮肤造口术。T2、T3期肿瘤术前结合放疗，可能提高5年生存率。化疗有多种方案，有一定的疗效，多用于晚期、转移病例。浸润性肿瘤治疗方法虽多，但决定预后的仍是肿瘤的浸润深度和细胞的分化程度，而不是在于治疗方法本身。T4期肿瘤的平均生存期为10个月左右，用姑息化疗和放疗可减轻症状，延长生存期。

膀胱癌治疗中尚可结合中药治疗、免疫治疗，这两种治疗方法日益受到重视。

3．治疗注意事项与禁忌

（1）注意手术后并发症的处理：包括深静脉血栓、肺动脉栓塞、肺炎、盆腔感染等。主要是由于术后病人卧床时间太长所致。做好各项预防措施尤为重要，术后应该鼓励病人咳嗽，2～3d应鼓励病人下床活动。术中注意无菌操作，手术前后使用有效的抗生素加以预防。

（2）注意尿流改道有关并发症：包括贮尿囊漏、输尿管狭窄、输尿管反流、输出道狭窄、尿失禁、高血氯型酸中毒、药物吸收异常、尿路感染、结石、“肠膀胱”肿瘤等。

（3）术后膀胱灌注治疗：行保留膀胱手术的膀胱肿瘤病人，常规要行膀胱灌注治疗，预防肿瘤的复发。术后的生物学治疗，近年来研究较多，很有发展前途。但在临床上大规模应用，还需要进一步努力。目前可以经膀胱灌注的有卡介苗、白介素－2等，全身应用的有干扰素、肿瘤坏死因子、LAK细胞治疗等，可以明显改善人体的免疫机制，增强抗癌能力。以下情况不宜进行膀胱灌注：①膀胱癌有肌肉浸润；②肿瘤位于前列腺尿道，灌注药物不能接触到肿瘤；③艾滋病、化疗、类固醇等危及免疫系统者；④抑制BCG作用的药物如抗结核和氨基糖苷类药物；⑤华法林等可抑制BCG与纤维连接蛋白连接的药物；⑥肿瘤高度侵袭可能导致T1、G3。

（4）定期随诊、复查：多中心及易复发性是膀胱肿瘤的生物学特性。因此要求对膀胱癌术后病人进行复查。对膀胱肿瘤病人要求术后每3个月复查1次B超、尿常规，半年复查1次膀胱镜。如果血尿复发，门诊随诊。如果发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的性质决定下一步处理方案。原则上仍应该以积极的手术治疗为主。