第三节 膀胱结石
膀胱结石（vesical calculus）分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石常见于小儿，多由营养不良引起；继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物或肾、输尿管结石降于膀胱。膀胱结石成分多为草酸钙、磷酸盐和尿酸的混合结石。膀胱结石仅占所有结石的16．2%。膀胱结石常引起感染和出血。
【病史】
膀胱结石可以在膀胱内原发形成，也可从上尿路下降到膀胱。前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部梗阻等都可以成为膀胱结石形成的原因。在询问病史时应加以注意。
1．排尿特点 有无排尿中断、排尿困难情况，在出现排尿中断时是否伴有尿道剧烈疼痛，并向龟头放射。在改变体位后小便是否可以继续排出，有无尿频、尿痛、尿急现象。有时甚至会出现尿潴留。
2．尿液颜色 有无血尿，是在排尿中断前还是在中断后，是终末血尿还是全程血尿。
3．疼痛特点 膀胱结石时排尿有时会出现剧痛，并放射至龟头和会阴部。
4．其他症状 如小儿膀胱结石嵌顿时常疼痛难忍，大声哭叫，用手牵拉或揉搓阴茎，或用手抓会阴部，并变换各种体位以减轻痛苦。
5．过去史 ①过去是否有肾结石及肾绞痛病史，有无排石史；②有无前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部梗阻等病史；③有无代谢性疾病病史。
【临床表现】
膀胱结石典型症状是间歇性、有疼痛的排尿、终末血尿及疼痛等。
1．疼痛 疼痛向阴茎头部、会阴部放射。
2．排尿中断 结石在体内随体位变动，在排尿过程中可突然阻塞膀胱颈部及后尿道，引起排尿中断，并加重疼痛。
3．血尿 结石对膀胱黏膜的刺激和损伤引起血尿，常为终末血尿。
4．膀胱刺激症状 结石刺激导致尿频、尿急，若继发感染则症状加重。
【体格检查】
典型的临床表现，常可得出膀胱结石的初步印象，但需要进行体格检查来得出初步诊断。
1．患者的全身状况 在疼痛期，患者常出现痛苦面容，精神较差、坐卧不安，但患者的生命体征正常。
2．局部检查 下腹部可有轻度压痛，在尿潴留时可触及包块；排空尿液后行直肠或阴道腹壁双合诊，较大的结石可触及；进一步经尿道用金属尿道探杆探查，膀胱内可碰到结石并有结石摩擦感。
【辅助检查】
膀胱结石经病史及体格检查后，仍需行进一步的辅助检查才能确诊。如X线检查及B超检查在膀胱结石的诊断中十分重要。(https://www.daowen.com)
1．尿常规 尿中有红细胞及白细胞。
2．金属尿道探杆探查 经尿道用金属尿道探杆探查，在膀胱内可碰到结石并有结石摩擦感。
3．B超检查 可探到结石，改变体位时结石亦可移动。
4．X线检查 X线片能看到不透光结石阴影。
5．膀胱镜检查 在膀胱镜下能直接看到结石的大小和数目。
【鉴别诊断】
根据病史、临床表现、体格检查及辅助检查的结果，对膀胱结石的诊断能够明确，仍需与下列疾病相鉴别。
1．膀胱异物 可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物插入病史，X线片对不透光异物可进行鉴别，膀胱镜检查可确诊。
2．膀胱肿瘤 位于膀胱颈部的肿瘤或较大的肿瘤，可出现排尿中断，但其血尿常较为明显。尿脱落细胞检查可找到肿瘤细胞，B超检查为肿瘤样回声，膀胱镜检查可明确诊断。
3．前列腺增生症 有排尿困难、排尿疼痛，但发生于老年人，病史较长。开始尿线细而无力，不似膀胱结石那样突然尿中断，排尿时剧痛。X线片没有不透光结石阴影。B超检查膀胱内无结石回声。
4．后尿道瓣膜 常见于小儿，可有排尿困难。X线平片没有不透光结石阴影。排尿期尿道造影见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常，膀胱镜检查见后尿道瓣膜，膀胱内无结石。
5．尿道结石 有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属尿道探杆探查，在尿道内可碰到结石。尿道前后位及斜位X线片可以看到不透光阴影。
【治疗】
膀胱结石的治疗主要为手术治疗，药物治疗一般无效。
1．治疗原则 用尽可能小的创伤取出结石，积极治疗原发性疾病。
2．治疗方案 ①非手术治疗：小于1．0cm的光滑结石，可以尝试非手术治疗，嘱患者多饮水充盈膀胱后用力排尿，结石可随尿液排出。一般不行体外冲击波碎石治疗。②手术治疗：不适合非手术治疗或治疗失败者可采用手术治疗，包括耻骨上膀胱切开取石术、经尿道腔内气压弹道或钬激光等碎石术。
3．治疗注意事项与禁忌
（1）膀胱感染严重时应使用抗生素；若有排尿困难，则应先留置导尿管。
（2）并发症处理。①膀胱损伤：一旦发生穿孔，需及时充分引流，必要时行膀胱修补术；②尿道损伤：应留置导尿管2周；③出血：术中避免损伤膀胱或尿道黏膜，在开放手术时彻底止血、仔细缝合膀胱壁；④尿瘘：开放手术时膀胱切口缝合不好、组织损伤过大、营养不良、感染等均可引起漏尿导致尿瘘形成。