膀 胱 瘘
膀胱瘘（vesical fistula）指尿液部分或者全部地自膀胱经异常通道排出体外，或者经其他器官排出体外。常见的有膀胱皮肤瘘、膀胱肠瘘、膀胱子宫瘘、膀胱阴道瘘等。
【病史】
在询问病史时应该注意以下几个方面。
1．病程的长短 仔细询问病史的长短，漏尿的严重程度。
2．尿液外溢的特点 尿液是否为不断从皮肤、肛门、阴道流出。
3．伴随的其他症状 是否有发热、尿路感染及气尿、大便带血、腹部疼痛、月经异常等。
4．其他症状 是否有盆腔、妇科手术史、膀胱尿道腔内手术史及外伤史，有无肠道炎症及肿瘤病史、有无难产病史、下腹部放疗病史及膀胱结核等病史。
【临床表现】
膀胱瘘的主要临床表现为漏尿，也伴有其他一些症状。
1．漏尿 见尿液从皮肤瘘口、直肠或阴道持续流出，主要是由于没有经过尿道括约肌控制。
2．膀胱刺激症状 由于尿路感染，可出现尿频、尿急及尿痛，特别在膀胱肠瘘表现更加明显。
3．粪尿及气尿 在排尿时有粪便及气体从尿液中排出，见于膀胱肠瘘。
4．其他 如发热、腹痛、血尿、肿块等，在各类膀胱瘘中也可见到。
【体格检查】
根据膀胱瘘的临床表现，一般视诊就可确诊，但需要进一步了解瘘口的部位及大小、长短。
1．全身状况检查 包括患者的生命体征、精神状况、营养状况、气味（如尿臊味、粪臭味）等。
2．局部检查 膀胱皮肤瘘可见皮肤有瘘口，见尿液不断流出；膀胱阴道瘘、膀胱肠瘘时分别行阴道指诊、直肠指诊有时可以触及瘘口，但大多数情况下不易发现。
【辅助检查】
对膀胱瘘病情的详细了解，还需进一步的检查确诊。
1．亚甲蓝试验 在膀胱内注入亚甲蓝溶液，分别在直肠、阴道内塞入纱布，5min后观察纱布的颜色变化。也可静脉注射亚甲蓝进行观察。
2．膀胱造影 向膀胱内注入造影剂，分别摄前后位、两侧斜位及侧位片，可见造影剂进入到肠道、子宫或阴道，从而了解瘘口的部位、长度及走行途径。
3．膀胱镜检查 可见膀胱黏膜有炎性改变，有瘘孔存在。(https://www.daowen.com)
4．纤维结肠镜检查 膀胱肠瘘时行此项检查可看到瘘口的大小及位置，同时行活组织检查也可明确病变的性质。
5．阴道检查 膀胱阴道瘘时可发现瘘孔，并不断有尿液流出。
6．排泄性尿路造影 膀胱炎症严重时，可致输尿管膀胱连接处狭窄，显示输尿管下段呈梗阻征象。
【鉴别诊断】
由病史及临床表现，一般容易诊断，但需与下列疾病相鉴别。
1．脐尿管瘘 脐尿管瘘亦有尿液经皮肤流出，但漏出的部位在脐部，呈间歇性漏尿，造影时可显示全部的脐尿管并与膀胱相通。
2．脐尿管囊肿 脐尿管囊肿经皮肤破溃后有液体流出，应与膀胱瘘相鉴别。
3．输尿管瘘 输尿管损伤后，尿液经皮肤流出。经瘘口插管造影是主要鉴别手段，可见造影剂进入输尿管和肾盂，而不进入膀胱内。
4．尿道直肠瘘 指尿道和直肠之间有异常通道，排尿时部分尿液进入直肠，大便时有尿液流出，易与膀胱直肠瘘相混淆。尿道镜及直肠镜检查可见瘘口分别位于尿道和直肠。造影检查也可帮助诊断。
5．输尿管口异位 膀胱造影时造影剂不进入子宫，经瘘口插管造影可见造影剂进入输尿管和肾盂，而不进入膀胱内。排泄性尿路造影常可见双肾盂双输尿管畸形。
6．输尿管阴道瘘 输尿管阴道瘘时在膀胱内注入亚甲蓝溶液后，阴道塞入的纱布不染色。排泄性尿路造影示患侧有肾盂、输尿管积水，造影剂可排入阴道。
7．尿失禁 尿失禁时膀胱造影造影剂不进入其他部位，膀胱镜检查无瘘口存在。
【治疗原则】
膀胱瘘以手术治疗为主。
1．手术时机的选择 一般认为若为手术误伤所致，在术中或术后24h之内发现应该立即行修补手术。如术后数天或数周之内发现尿瘘并有明显炎症和水肿，应该延迟3月后手术修补。放射损伤者更应延迟至6～12个月以后手术。
2．外科手术治疗 膀胱阴道瘘时可以经阴道修补术。其他可经腹修补术。术中最好留置膀胱造瘘管。
3．治疗注意事项与禁忌
（1）术后处理的关键是避免膀胱压力过高，保持尿管、造瘘管通畅。
（2）放射性膀胱瘘在修补术前应取活检排除肿瘤复发，有时由于局部组织损伤和纤维化严重，不能修补时可行尿流改道。
（3）膀胱阴道瘘修补术后2个月内应避免同房。
（4）Ⅱ期手术修补前应尽早进行手术区域的皮肤准备，能够提高修补术的成功率。
（张晓毅 符伟军）