第四节 尿道狭窄
尿道狭窄是泌尿外科常见病之一，分为功能性狭窄及机械性狭窄两大类。功能性尿道狭窄是由于某种诱因，如炎症、外伤等，使尿道痉挛，发生排尿障碍。机械性尿道狭窄是由于尿道器质病变所致，造成尿道管腔狭小，阻力增加，发生排尿困难。机械性尿道狭窄又可分为三类。①外伤性尿道狭窄：是尿道损伤后瘢痕挛缩造成的；②炎症性尿道狭窄：是尿道炎症的继发症，国内目前可见者为尿道结核或非特异性感染等所致，因留置导尿管所致的炎症性尿道狭窄亦较常见；③先天性尿道狭窄：如尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天性狭窄等。本章着重讨论外伤性尿道狭窄。
外伤性尿道狭窄是尿道损伤后最常见、影响最为严重的后期并发症。尿道外伤后，损伤的尿道及尿道周围组织瘢痕挛缩，因而管径缩窄，甚至尿道闭锁，影响正常排尿。尿道狭窄的部位以球部尿道最多，占50%以上，后尿道次之，占40%左右，悬垂部尿道最少，不到10%。狭窄部位与致伤原因有密切关系。膀胱镜检查、尿道扩张及经尿道手术器械损伤所致狭窄，多发生于球膜部；跨骑伤、踢伤所致多见于球部；骨盆骨折所致者，狭窄多在膜部及前列腺部；动物咬伤、割伤、烧伤多见悬垂部。任何部位的尿道损伤，无论其致伤原因或损伤程度如何，在创伤愈合过程中，均可能产生瘢痕，有发生尿道狭窄的可能性。
【病史】
仔细询问有无骨盆骨折、骑跨伤、尿道器械操作或产伤史，此点对诊断甚为重要。
【临床表现】
排尿困难，表现为排尿不畅、尿流变细、排尿无力，甚至可引起急、慢性尿潴留，甚至可引起肾积水。
【体格检查】
沿尿道触诊及会阴检查可触及硬的条索或结节。
【辅助检查】
尿道探子检查，可明确有无狭窄存在。膀胱尿道造影，可正确观察尿道狭窄部位和狭窄长度。有时需联合应用排泄性尿道造影和逆行尿道膀胱造影检查。静脉尿路造影可了解尿道狭窄对上尿路的影响程度，有无肾盂积水、输尿管狭窄存在。B超检查可显示尿道狭窄部位、长度及狭窄周围瘢痕情况。
【鉴别诊断】
注意与良性前列腺增生、前列腺纤维化、膀胱颈挛缩等引起的排尿困难鉴别。
【治疗】(https://www.daowen.com)
1．尿道扩张 视尿道狭窄程度而定，尿道狭窄严重的患者采用丝状探子尿道扩张，间隔1～2周进行一次，并逐渐延长尿扩间隔时间；尿道狭窄较轻的患者可用金属探杆扩张，一般需坚持1～2年。但尿道扩张通常不能治愈尿道狭窄。尿道扩张的主要问题是出血和疼痛。
2．手术疗法 尿道狭窄的手术目的是切除尿道狭窄以及其周围瘢痕组织，恢复尿道连续性和通畅性，尿道狭窄范围局限者，可行切除吻合术，狭窄段过长不能行尿道吻合者，行尿道成形术。常用方法有：
（1）尿道外口切开术：适用于尿道外口狭窄患者，手术简便，效果确定。
（2）腔内手术：适于尿道狭窄长度小于2cm的单纯性尿道狭窄。目前经尿道的微创手术方法已广泛应用于临床，其中主要包括早期的尿道内冷刀切开，近来的单纯电切及激光治疗。短期疗效好，但远期疗效不佳，其中有报道尿道内冷刀切开术两年内复发率高达50%～75%。手术麻醉简单、安全、并发症少，可重复进行。
另外，符伟军主持的生物可降解性尿道内支架治疗战伤性尿道狭窄研究证实生物可降解性尿道内支架是尿道狭窄的理想方法，具有损伤小、易操作、功能恢复快等优点。
（3）开放手术：适用于复杂性尿道狭窄以及不能开展腔内手术的患者。具体术式复杂，但一般可分为端端吻合术和替代成形术。
球部尿道狭窄：长度在3cm以内，其他方法不能奏效的患者，可行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术。
后尿道狭窄：膜部或球膜部尿道狭窄，长度在1cm以内者，可采用会阴途径行尿道瘢痕狭窄段切除及尿道端端吻合术。膜部及膜部以上尿道狭窄，狭窄段较长，或后尿道闭锁，后尿道缺损者，可采用腹会阴联合途径。有时可采用经耻骨后尿道吻合术，但少用。
创伤或战伤引起的尿道缺损或多次手术切除尿道，尿道缺损严重不能行吻合术者可行尿道成形术。尿道成形术指用自体皮肤、膀胱黏膜、口腔黏膜等组织移植作为部分尿道的替代物重建尿道的手术方法，分游离瓣尿道成形术及带蒂瓣尿道成形术。虽然多种组织已被应用于缺损段尿道的重建，其中较常用的是阴茎局部皮肤或包皮，膀胱或颊黏膜。
尿道拖入术是指尿道瘢痕狭窄段切除后，两断端不做对端吻合，而是将远侧尿道断端借助导尿管的牵引作用，拖至近侧尿道断端以上，以重建尿道的连续性。在临床上应严格掌握适应证，只对那些施行尿道吻合术确有困难的病例，方考虑采用本手术治疗。
后尿道狭窄合并尿道直肠瘘者，需在处理尿道狭窄时，同时将瘘管切除，修补直肠瘘口。
对不能手术治疗的尿道狭窄，为引流尿液，保护肾功能可采用尿流改道术。临床常用的方法有耻骨上膀胱造瘘术、肾造瘘术等。