肾脏移植围手术期处理

四、肾脏移植围手术期处理

（一）如何选择肾脏移植的受者

原则上任何肾脏疾病所引起的终末期肾功能衰竭（ESRD）均可考虑肾移植，但从ESRD患者中选择合适的对象进行肾移植又是一项比较复杂的工作。必须了解病因、病变性质、全身状况、伴随疾病、机体免疫状态等内容。

（二）肾脏移植的适应证

各种原因引起的终末期肾功能衰竭，包括慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病、高血压肾病、间质性肾炎、肾传性肾炎、狼疮性肾炎、慢性梗阻性肾病、中毒性肾病以及其他原因的急性肾功能衰竭如肾皮质坏死、急性肾小管坏死和孤立肾外伤等。

（三）肾移植的禁忌证

尿毒症患者多有全身多脏器功能性和器质性损害，而且移植术后要长期应用免疫抑制剂，决定了一些情况为肾移植的绝对禁忌证。

1．由于体内长期毒素蓄积、代谢性酸中毒、水电酸碱平衡失调、高血压等多方面因素，尿毒症性心肌病或程度不等的心功能不全是尿毒症的常见并发症。因此，没有控制的心力衰竭和肺功能不全不能耐受手术者为首要的绝对禁忌证。

2．由于肾移植术后要应用大剂量的皮质类固醇激素，消化道活动性溃疡和活动期肝炎如果没有得到有效控制将造成术后消化道出血和暴发性肝损害，病死率极高。活动性结核感染至少要稳定1年以上才能进行肾脏移植，体内其他慢性感染性病灶也要在经过有效治疗后才能手术。

3．恶性肿瘤患者由于存活时间短和免疫抑制状态将加剧肿瘤的扩散，且长期应用免疫抑制剂也会诱发肿瘤，未经治疗前不能进行肾脏移植。且一般至少随访2年以上确认无复发和转移后方可考虑行肾脏移植。

4．由于肾移植术后需要按时服药和定期随访，需要良好的顺应性，精神病患者和严重精神发育迟滞及酗酒和毒品成瘾者不能进行肾脏移植。顺应性不良是造成移植物失功的重要原因之一。

5．急进型肾炎和多动脉炎造成的尿毒症往往病程较短，体内可能会存留抗基底膜抗体和中性粒细胞胞浆抗体，自体肾炎在移植肾的复发也是需要提起警惕的现象，一般应病变静息半年以上、体内抗体转阴后方可进行移植手术。

（四）受者如何进行手术前的准备

患者术前均应详细、全面地进行检查，由于受长期慢性病变的损害，全身各系统器官功能均会受到程度不等的影响，术前发现的问题均应适当纠正后再行肾移植手术。

1．病史询问

（1）注意原发病种类，判断是否为终末期肾病。

（2）同时注意尿毒症在各系统的并发症如肾性高血压的情况、有无充血性心力衰竭、缺血性心肌病、贫血和凝血功能等情况。

（3）下肢是否曾行股静脉插管透析，长期的插管透析易造成髂静脉血栓形成甚至闭塞。

（4）有无消化性溃疡、活动性感染（龋齿、牙周疾病、鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、尿路感染等），恶性肿瘤等禁忌证情况。

（5）以往输血及用药和透析情况。

（6）月经史和婚育情况有助于决定台上是否保留精索或子宫圆韧带。

（7）了解患者的精神及社会方面的问题。

详细而全面的问诊是保证手术质量和受者安全的重要前提。

2．体格检查

（1）注意有无贫血、水肿、心脏扩大、肺部啰音、胸水、腹水。

（2）注意皮肤黏膜有无感染，有无皮肤病。

（3）全面检查心脏、血管、呼吸系统、肝脾及全身淋巴结，所有大血管应进行触诊或听诊。

（4）注意有无隐性感染灶（前列腺、盆腔、扁桃体、趾间）。

（5）了解贫血和高血压或低血压情况、血管硬化情况、透析管路有无感染。

（6）多囊肾造成肾功能不全者还需注意多囊肾大小以及髂窝是否有足够的空间进行肾脏移植。

（7）女性应做妇科检查。

3．化验及特殊检查

（1）血、尿、便常规，注意尿比重和有无血尿和蛋白尿，大便有无隐血。

（2）血型，再次核对。

（3）血生化全项，肌酐清除率。

（4）血沉。

（5）丙肝、艾滋病和梅毒抗体；乙肝相关指标检测，HBsAg阳性者要查HBVDNA，了解病毒复制情况。

（6）出凝血相关指标的检查。

（7）常规行胸片，ECG，B超（肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱）和髂血管彩超检查，注意有无动脉硬化和血栓形成和血管闭塞。(https://www.daowen.com)

（8）根据患者不同情况还应选择其他检查，如有消化性溃疡病史者应进行钡剂造影、胃肠道内镜检查，有心血管病史者行超声心动图检查，必要时可行心血管造影。有血尿或B超提示泌尿系统占位病变者应行CT、膀胱镜等检查，尿失禁或神经源性膀胱者应行尿动力学检查。

（9）移植免疫相关指标检查，包括HLA抗原、人群体反应抗体（PRA）、淋巴细胞毒试验。总的原则是受者与供者的免疫学尽可能相配，淋巴毒和PRA为阴性，HLA位点的相配程度与移植物的远期存活密切相关。

（10）巨细胞病毒抗体、抗原检查，与供肾者进行匹配，D（＋）/R（－）术后发生CMV肺炎危险性极高，应尽量避免。

4．受者术前处理　术前处理主要目的是改善终末期肾病患者氮质血症，纠正水、电解质及酸碱失衡，纠正贫血，改善心功能，控制感染以及纠正心、肝、肺、胃肠道等全身各系统并发症，从而使患者全身情况明显改善，以便能够耐受手术并减少术后并发症的发生。

（1）一般准备：与常规手术类似，备皮、备血、术前禁食水、抗生素皮试等。

（2）透析：透析治疗是终末期肾病患者的替代治疗，分为血液透析和腹膜透析。一般血透每周2～3次，每次透析4～5h，术前24h内增加透析一次，为手术做好准备。腹膜透析患者一般持续腹膜透析至术前，以保证体内电解质平衡及术中病情稳定。但有些患者，特别是处于尿毒症早期，一般状况较好，可不经过透析直接进行肾移植，有人称为“抢先肾移植”，其术后移植肾存活率可以相当甚至优于透析后移植。

（3）改善全身状况：主要是治疗并发症。尽可能纠正贫血，贫血的改善有助于减少肾移植术后移植物功能延迟恢复（DGF）的发生。控制高血压，在充分透析的基础上辅助药物将血压控制在理想水平有助于减少心血管不良事件的发生。改善心肌缺血状况将有利于患者安全度过围手术期。糖尿病者应尽可能控制血糖。乙型和丙型肝炎病毒感染者虽非肾移植的禁忌证，但术前一定要进行积极的护肝治疗，必要时请专科医生会诊评价肝功能损害和储备情况。需待肝功能正常后再行移植，因为术后大剂量激素和其他免疫制剂的应用有可能造成暴发性肝功能衰竭，增加病死率。

（4）免疫学预处理：根据受者免疫状态进行相应免疫学预处理，目的是为了减轻术后排斥反应。多克隆抗体抗淋巴细胞球蛋白ATG/ALG、T细胞特异性单克隆抗体OKT3以及人源化或嵌合性IL－2R抗体（赛尼哌或舒莱）已经广泛应用于移植术前的诱导治疗，极大地减少了肾移植术后急性排斥反应的发生。特别是供受者配型欠佳或预计移植术后发生DGF可能性较大时抗体诱导治疗的应用更具优势。但是另一方面，ATG与术后发生CMV感染密切相关，且不管单抗还是多抗，抗体诱导治疗都不能防止超急性排斥反应的发生。术前还可口服环孢素或吗替麦考酚酯等抑制体内免疫活性细胞。另外，大剂量激素如甲泼尼龙500～1　000mg或琥珀酸氢化可的松1　000～1　500mg的应用有利于预防移植后急性排斥反应。

（5）血浆置换：某些高敏患者因多次妊娠、反复输血以及再次移植等原因致使受者体内预存HLA抗体，术前可行血浆置换或免疫吸附处理，以消除淋巴细胞毒抗体及免疫复合物，降低移植术后超急性排斥反应的发生率。

（五）供肾切取

分为尸体供肾切取和活体亲属供肾切取，尸体供肾又分为脑死亡者和无心跳非脑死亡。目前我国绝大部分供肾均为无心跳非脑死亡供肾。腹腔镜亲属供肾切取术在越来越多的中心开展起来。

1．尸体供肾的切除　尸体供肾的切取中，脑死亡者和无心跳尸体供者切取方法不同。脑死亡者是在维持供体呼吸和循环的条件下取肾，一般在医院手术室内进行。非脑死亡者则是在心跳刚停止而死亡的情况下取肾，在心跳停止的情况下取肾要求迅速准确，为减少肾的热缺血时间，应在10min内完成，并立即用肾保存液进行冷灌注保存。单独取肾可以先灌注后取肾，也可以先取肾后灌注。由于肝脏移植的广泛开展和供体缺乏的严峻现实，肝肾同时切取是目前最常见的脏器获取方式。

（1）单纯肾脏摘取

左路摘取：为常见摘取方法。即采用腹部正中“十”字形大切口进入腹腔，在结肠脾曲及降结肠外侧沟剪开后腹膜，内脏向右推，显露左肾、输尿管、腹主动脉、腔静脉，游离左肾及输尿管，于髂血管平面剪断输尿管；同法处理右肾及输尿管（为便于显露，可以剪断十二指肠悬韧带），在髂血管上约3cm处剪断腹主动脉、腔静脉，紧贴椎体前缘向上锐性游离直至肾蒂平面以上3～5cm处切断大血管的近心端，整块切取双肾及输尿管，于腹主动脉背侧纵行剪开，显露双侧肾动脉开口（注意有无多支动脉），以0℃HCA肾脏保存液灌洗，冰水保存（图13－1）。

右路摘取：与左路不同的是先在右侧升结肠外侧打开后腹膜，先游离右肾及输尿管，余方法同左路摘取。

中路摘取：进入腹腔后，于髂血管平面剪开后腹膜，分别向两侧游离肾脏及输尿管，余方法同上，整块切取双肾及输尿管，灌洗保存。

（2）肝、肾联合摘取：肝肾可分别切取和整体摘取，分别介绍如下。

分体摘取法：腹部正中“十”字形大切口进入腹腔，先于髂血管平面以上分离出腹主动脉远端结扎，近端置放20号气囊尿管达膈肌水平以上，气囊注气20ml后以0℃HCA肾脏保存液行腹主动脉灌注，然后剪开膈肌，于右心耳处剪断肝上下腔静脉；在横结肠系膜根部解剖出肠系膜上静脉，远端结扎，近端置放特制灌注管达门静脉内约3cm，0℃UW灌注液灌洗，再分别切断膈肌及肝脏周围韧带，在双肾静脉水平以上剪断肝下下腔静脉，在肠系膜上静脉与脾静脉交界处切断门静脉及胆管，于肠系膜上动脉根部向上剪断动脉至此，肝脏已完全游离，放入盆中继续灌注并剪开胆囊灌洗胆管；其他助手整块摘取肾脏及输尿管，低温保存，另取髂血管一段备用。分体摘取早些年使用较多，由于血管变异和配合等方面原因存在肾脏血管误伤风险。

整体摘取法：腹主动脉灌注和门静脉灌注步骤同“分取法”。所不同的是将升结肠、横结肠、降结肠韧带剪开，分离肝十二指肠韧带，紧贴十二指肠剪断小肠系膜并横断胰体，将大小肠推向左上方，充分显露肝、双肾及输尿管，在髂血管分叉水平剪断腹主动脉、腔静脉，紧贴椎体前缘向上锐性游离直至膈肌平面以上之主动脉近心端切断，整块切取肝脏、双肾及输尿管保存。不需剪断肝下腔静脉、门静脉和胆管（图13－2）。另取髂血管一段备用。整体摘取法目前主流的切取方式，具有快速、解剖层次清晰和肾脏误伤率低等优点。

2．尸体供肾的修整　由于尸体供肾切取要求迅速的特点，切取的肾脏包裹在肾周脂肪囊内，周围还有其他组织相连，肾血管也没有充分暴露，因此手术前需要对供肾进行修整。修整应该在含碎冰的0～4℃肾保存液中进行。修整的过程一般按肾静脉、肾动脉、肾周脂肪的顺序进行。输尿管应避免过度修整，一般应保留肾门、肾下极和输尿管之间形成三角形的区域内的结缔组织，其间存在输尿管的滋养血管，可以防止移植术后输尿管血供不良造成相应的并发症。肾门处要仔细结扎取肾过程中撕裂的小血管，小静脉的损伤往往在和肾静脉连接部，往往需要缝合。建议做移植组织的活组织检查，一方面可以放弃病变严重的肾脏，另一方面可以为移植以后留取术前资料作为对照，有利于对病变的鉴别诊断。肾动脉多支的情况比较常见，需根据不同情况进行相应处理，原则上应尽可能保留各分支，必要时可进行血管重建成形，为肾动脉良好的吻合提供条件。右肾静脉较短，一般利用腔静脉做右肾静脉的延长。

（六）肾移植手术后处理

肾脏移植手术处理范畴较广，只要移植物还在体内，都存在对移植物和受者管理问题，本章节仅介绍移植术后早期观察、外科处理、水电解质和酸碱平衡的维持，其他围手术期并发症另行阐述。处理恰当将减少移植肾功能延迟恢复（DGF）的发生，否则有可能发生严重的并发症，甚至危及生命。

术后受者置于隔离病房，详细记录生命体征和出入量，重点应注意以下方面。

（1）体温变化：体温是观察排斥反应和感染的敏感指标，体温突然升高伴随尿量减少和移植肾区胀痛提示排斥反应的发生，需要化验血肌酐、必要时可以穿刺活检证实排斥反应的诊断，术后早期发生的排斥反应往往是对激素不敏感的难治性排斥反应，往往需要ATG或OKT3等抗体治疗。而缓慢的体温升高而无尿量的减少和血肌酐的变化往往提示感染的存在，需要根据其他伴随症状进行全面检查，如肺部、切口感染等，需要加强抗感染治疗。

（2）血压、脉搏和呼吸的变化：术后应每小时监测血压、脉搏的变化，有条件者应行心电和血氧饱和度监护和有创血压实时监测。因为多数受者在术前都有高血压，术后早期轻度血压升高是允许的，因为有利于保证移植物的血液灌注。当然血压过高会造成心脏负担、继发出血和损伤移植肾功能等并发症，要通过药物适当控制。有时血压突然升高经常提示发生排斥反应，可能与炎性因子释放有关，当血压过低时也应首先排除容量不足或有无出血情况，如移植肾区或消化道出血等。在此基础上应通过输血、补液或适当使用升压药物如多巴胺提高血压，否则血压偏低可能会造成移植肾功能延迟恢复的发生。有时血压的急剧波动提示严重心血管意外如心肌梗死、严重心律失常的发生。

脉搏、呼吸等基本生命体征的变化也是和血压密切相关的。脉搏增快和血压降低提示入液量不足或出血的可能，而脉搏增快而血压升高伴随呼吸困难往往提示左心衰竭的发生，需行相关体格检查和实验室检查以明确，因为急性心功能衰竭是造成DGF和围手术期受者死亡的重要原因之一。

（3）出入量监测：包括尿量、引流液、入液的监测。尿的数量和色泽是观察移植肾功能的主要指标，可以敏感反应输入液量和肾功能恢复情况。术后应测定每小时出入量，及时了解尿量的变化。术后早期应尽量维持出入量的平衡，液体入量过多可致水肿和充血性心力衰竭，过少则影响移植肾的血流灌注。有深静脉置管者必要时可进行中心静脉压的测定来了解容量情况。出入量的计算结果仅仅是反映容量变化的初步指标，有时并不准确，一般在术后第3天以后应鼓励病人下地测量体重，与术前干体重比较可以非常灵敏而准确地反映容量变化。

当然尿量的减少除与容量有关外，还和低血压、急性肾小管坏死（ATN）、急性排斥反应、钙神经蛋白抑制剂（CNI）类药物肾毒性、急性输尿管梗阻（如支架管血块的堵塞）或肾血管并发症等的发生有关。术后早期（1周内）均可发生急性肾小管坏死，这是术后少尿、无尿的最重要原因，与移植肾冷热缺血损伤和再灌注损伤有关，一般不伴随血压的突然波动、移植肾的胀痛和发热等情况，移植肾B超对移植肾各血管和皮质血流的观察是辅助诊断ATN重要手段。

（4）血常规、肝肾功能和电解质的测定：血常规重点应注意血小板、血色素和白细胞的变化。需要警惕的是由于硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等细胞毒类药物的应用可能会造成骨髓抑制和白细胞的下降，严重者可导致粒细胞缺乏症，引起致命的感染的发生。肾功能的化验应贯穿围手术期管理的始终，因为它是移植肾功能判断的直接指标。肝功能化验特别是术前存在病毒性肝炎的受者尤其重要，多种免疫抑制药物的应用可能会造成肝功能的恶化。电解质和酸碱平衡的监测和维护是移植物发挥功能的内环境保证，重点应警惕高/低血钾症和代谢性酸中毒的发生。

（5）环孢素（CsA）或普乐可复（FK506）浓度检测：每周1～2次，及时调整CsA 或FK506的用量，防治药物浓度过高造成肝肾毒性，过低则易诱发排斥反应。且CNI类药物的使用应尽量做到个体化，年轻力壮者用量可适当处于药物目标值的高限，年老体弱者则相反。配型佳、使用了抗体诱导治疗、术后早期出现ATN和出现药物性肝损害等可以适当减少CNI用量，必要时停用。由于药物吸收的差异，有时CsA谷值浓度的测定并不能准确反映药物在体内的分布，提倡使用服药后2h峰值测定，但药物达峰时间也有差异。

（6）B超检测：B超检测是移植肾不可缺少的项目，排斥反应（尤其血管性排斥反应）时血流阻力指数（RI）一般会升高，但RI不具特异性，ATN时RI升高程度可能会超过排斥反应，还需结合症状、体征和发生少尿的时间等综合判断。输尿管梗阻和肾积水也有相应的B超表现，RI也会不同程度地升高。

（7）伤口和引流液的观察：一般均放置腹膜外引流条或引流管，当引流量多时，应注意创口出血情况，有无尿外渗和淋巴漏等，严重时需外科干预处理。伤口周围皮肤的瘀斑往往提示手术术野的出血，需注意有无排斥反应导致移植肾破裂出血或其他原因引起出血可能。引流管一般应根据引流情况在1周内拔除，出现淋巴或尿瘘的情况则例外。轻微的尿瘘可以通过放置尿管、加强引流自愈，而输尿管和膀胱吻合口的裂开常需手术处理。

（8）术后早期如何进食：术后第2～3天一般胃肠道功能恢复，开始可进稀软饮食，如无不良反应可逐步过渡到正常饮食，避免生冷硬的食物，警惕胃肠炎和消化道出血的发生。在肾功能没有恢复正常时建议进食含钾量高的食物如水果，以免发生高钾血症。建议加强高蛋白饮食，有利于体力的恢复和提高血浆蛋白水平，更有助于移植肾功能的早期恢复，因为持续的低蛋白水肿状态也是DGF的危险因素之一。腹胀明显者应注意避免产气的食物，如大豆、牛奶等。