肾移植术后重症肺部感染治疗
感染是肾移植后最常见的并发症之一，肺部感染占首位是造成受者死亡最重要的原因之一。活体移植后由于移植后免疫抑制剂的应用量偏少，感染的发生率较尸肾移植为低。
肾移植术后发生的肺部感染一般发生在前半年内，尤其以术后2～4个月多见。病原学上细菌性、真菌性、病毒性和原虫感染均可发生。细菌感染常见于铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，结核的感染发生率也较普通人群高。真菌感染以各种念珠菌感染多见如白色念珠菌、热带念珠菌等，但近年曲霉菌的感染呈逐年上升趋势，病情发展快，病死率高，可高达60%～70%。病毒感染以巨细胞病毒感染常见，此外还有卡氏肺囊虫感染等。
肺部感染是肾移植术后最主要的感染并发症，其中重症感染病情严重，病因复杂，严重者可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），导致多器官功能不全（MODS），临床进程变化迅猛，是肾移植受者死亡的主要原因之一。肾移植术后1～6个月，由于免疫抑制剂剂量较大，因而重症肺部感染多发。重症感染诊断依据可参考如下标准：呼吸频率增快≥30/min；低氧血症；氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；X线胸片显示双肺叶受累或入院后48h内病变范围扩大超过50%。
肾移植术后肺部感染具有如下临床特征：发热是多数重症肺部感染者最早期和最主要症状；早期多无明显气促等呼吸困难症状，查体除心率较快外无明显阳性体征，但血气分析多提示严重低氧血症甚至呼吸衰竭；病情进展迅速，很快出现呼吸困难和缺氧症状，同时伴咳嗽、咳痰；呼吸频率≥30/min；X线胸片示双肺弥漫性间质性病变或散在斑片影等浸润性改变。肾移植术后肺部感染因其感染者为免疫力低下的移植受者，有其特殊性，其诊断和处理也有别于普通人的肺炎，现归纳其诊断和治疗如下。
（一）早期诊断
不论是细菌性、真菌性或病毒性感染，多数早期仅仅表现为发热，无痰。随着病情发展，病毒性感染一般干咳少痰，细菌性感染一般痰多。早期发热无痰时不宜行痰培养等病原学检查。X线胸片检查对间质性肺炎早期诊断阳性率低，等出现典型“毛玻璃样改变”时已属中晚期，而早期行CT检查往往能较X线胸片更早发现肺部改变，且经验丰富者能提示感染的病原学性质，如肺外周结节性病变外周有晕征（Halo sign）提示曲霉群感染，间质性炎性病变则提示巨细胞毒性（CMV）或卡氏肺囊虫感染。另外早期行动脉血气分析和心电、血氧饱和度监测，可以分析病变严重程度和初步判断病原学性质。细菌性和真菌性感染早期病变局限时一般无明显低氧血症，而巨细胞病毒性和卡氏肺囊虫感染因系间质性肺炎，影响肺内氧气弥散，早期即影响氧合而出现低氧血症，表现为低氧血症程度与胸片或CT表现不符，这一重要鉴别点有利于指导早期用药。
另外实验室检查如巨细胞病抗体和抗原（CMV－pp65）的检测也可进行早期诊断，CMV抗体的早期诊断率较低，抗原检查（CMV－PP65）和病毒拷贝数（CMVDNA）准确度较高，如尽管CMV抗体和CMV－pp65抗原阴性，但临床表现和辅助检查高度怀疑CMV性肺炎，仍应坚持规律用药，必要时反复检查，直至明确诊断。
目前，对于真菌感染的早期诊断有G试验（葡聚糖试验）和GM试验（半乳甘露聚糖试验），能早期提示侵袭性真菌感染（G试验阳性）和曲霉菌感染（GM试验阳性）。
（二）早期经验性治疗
在疾病早期可根据临床表现、病情进展和X线结果和实验室检查等初步判断为病毒性、细菌性、原虫性还是真菌性感染，给予经验性抗感染治疗，建议给予联合用药。有数据显示，肾移植术后肺部感染多数是混合性感染，是需要联合用药的主要依据。待体温正常、缺氧改善、肺部炎症逐渐消散吸收后，可逐渐减少抗生素的种类和等级。此时抗生素的使用不应拘泥于“由低到高，逐步升级”的原则，而应使用“由高至低”的降级方式。根据细菌感染的种类早期使用三代以上头孢类抗生素、亚胺培南或万古霉素、替考拉宁等，真菌感染经验性治疗首选氟康唑（大扶康），无效或怀疑曲霉菌感染则使用伏立康唑、卡泊芬净或米卡芬净，但要注意前两者对CsA浓度的影响，米卡芬净对CsA浓度无影响。也可使用两性霉素B或其脂质体，但其副作用较严重。移植后CMV肺炎治疗的临床一线治疗药物首选静脉注射更昔洛韦（赛美维），用法为5mg/kg，Bid，至少持续2～4周以上，待血CMVDNA或CMV抗原转阴性时继续再使用2周。卡氏肺囊虫肺炎使用SMZ－TMP［按SMZ 75mg/（kg·d）＋TMP 15mg/（kg·d）］静脉滴注，分2次给药，每次滴注6～8h。
必须强调早期联合用药，如无明确病原学资料证实，多以抗细菌、抗真菌、抗病毒同时治疗，待病原学培养和药物敏感试验结果出来后再进一步调整用药方案。病原学检查应贯穿整个治疗始终，因为二重感染和继发感染也是经常需要面对的棘手问题。
（三）调整免疫抑制剂和恰当应用激素(https://www.daowen.com)
目前临床所用的抗CMV药物无环鸟苷、更昔洛韦、膦甲酸钠等均为病毒抑制剂，只能抑制病毒DNA的复制，对已形成的病毒无杀灭作用，CMV病毒颗粒从体内最终清除只能依靠机体的免疫功能的恢复。同样，机体对抗细菌和真菌的感染也需要自身免疫力的提高。况且，移植后2～4个月发生的严重感染多因免疫抑制过度引起，因此，适当减少免疫抑制剂的用量有助于机体对病原体的杀灭和清除，目前如何调整各种免疫抑制剂的用量，国内外仍无统一方案。通常在发病之初停用骁悉、硫唑嘌呤等细胞毒类药物，激素减半，环孢素减少至1/2至1/3，3～5d后抗感染效果欠佳或病情加重则果断停用全部免疫抑制剂，此时患者由于反复高热、严重低氧血症和负氮平衡，处于重病衰弱状态，机体免疫功能较低，一般不易发生严重排斥反应。停药后要每日监测尿量和移植肾的大小、硬度等触诊检查，抽血化验严密监测肾脏功能，出现排斥反应早期征兆后及时处理，避免造成严重后果。
在有效和针对性的抗感染治疗的前提下使用甲泼尼龙40～80mg/d，可减轻感染中毒症状，促进肺水肿吸收，有助于缓解高氧耗、高代谢的病理状态，同时在免疫抑制剂全部撤出的病例可保护移植肾功能，减少排斥反应的发生，又不至于导致感染扩散。而且，感染没有控制的病例使用甲泼尼龙并不会降低体温掩盖症状。
（四）适时使用呼吸机，开放气道，有创通气
如果在发热早期未能有效控制住感染，发展到肺部重症感染、呼吸衰竭，当早期单纯吸氧不能满足需要时，尽早使用呼吸机，而且尽量采用无创通气，以有效地防止进一步发展的通气相关性感染和肺损伤，使急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的自然病程减少，治疗费用降低。但合并细菌特别是G＋球菌，和真菌感染多痰者，面罩无创通气容易使痰不易排出，建议早期气管插管行有创通气。
当出现人－机对抗或无创通气不能满足需要，或痰较多且无力排痰时，可改行气管插管或气管切开，开放气道后继发感染明显增多，此时护理显得尤为重要。湿化气道、定时吸痰、翻身叩背等看似简单的操作都对预后有直接的影响，有时甚至超过了药物的作用。应强调严格无菌操作，吸痰时先吸气管内痰液，后吸口腔、鼻腔内的分泌物，以免污染气道，使肺部感染加重，必要时可使用密闭式吸痰管。呼气末正压（PEEP）为ARDS时最常用的通气模式，它不仅是一种支持手段，更重要的是对肺损伤具有保护作用。多年的临床实践已充分证明PEEP在治疗和纠正ARDS低氧血症中的价值，并表明PEEP是纠正ARDS低氧血症的最有效的措施。PEEP可减少肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺功能残气量，改善通气/血流比，改善肺顺应性。
（五）营养支持，补充胶体
若早期各种抗感染措施没有使发热得到有效控制，X线胸片出现双肺炎性病变后，高热的消耗和缺氧所致的胃肠道功能减低，常出现严重的负氮平衡，表现为低蛋白血症和顽固的低氧血症。早期充分的营养支持和鼻导管或面罩吸氧甚至给予机械通气改善氧合，可有效延缓病情的进展。而且尽可能使用肠内营养，有助于胃肠道微环境的稳定，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染，必要时改用或加用静脉营养。注意加强血浆、蛋白等胶体的补充，保持肺脏“干燥”状态，减轻肺水肿，改善氧合。
（六）预防心衰，加强监测，预防多器官功能不全
由于全身各系统均呈缺氧状态，尤以心脏受累明显，严重肺部感染早期常合并急性心功能不全，故出现严重低氧血症或呼吸衰竭后，应严格限制活动，充分保证氧气的供应，使用通便药物保持大便通畅，因为便秘往往容易诱发急性心力衰竭，女性病人尽早留置导尿管，卧床休息，防止体力活动后诱发和加重心力衰竭。因为严重肺部感染常合并心功能不全，还有需要静脉营养的病人都需要常规进行深静脉插管，一方面建立了长期的静脉通道，另一方面可以方便测量中心静脉压，指导补液量，防止因为出入量不平衡诱发或加重心功能不全和肺水肿，更加不利于缺氧的纠正。
同时，由于全身性炎症反应，肺部感染后常易并发应激性溃疡，应早期使用抗酸剂，注意观察大便颜色，检查隐血，出现消化道出血后及时处理。如合并出现肾功能不全，则预后更差，应尽量避免肾毒性药物的使用，停用CsA的病例密切监测全身免疫状态和移植肾功能，必要时可辅助CD4、CD8和其比值的监测作为参考，综合分析何时恢复免疫抑制剂的使用。
总之，肾移植术后重症肺炎的特点是病情重、发展快、病死率高。临床医生应高度重视，如亲属移植后发生处理更需特别小心谨慎，尽量做到早期诊断和早期针对性处理，避免病情发展和恶化，降低病死率。