肾移植术后早期少尿无尿的原因和鉴别诊断
肾移植手术的成功对于肾移植围手术期管理仅仅只是开始，手术后可能出现各种复杂并发症，导致术后早期少尿、无尿，本章节结合肾移植术后常见的各种并发症分析少尿、无尿的原因。
（一）首先排除外科并发症
虽然术后出血、移植肾动静脉栓栓塞等外科并发症不多见，但术后出现少尿、无尿等首先应考虑到外科并发症。
出血是较早出现的并发症之一，往往出现于术后24～48h内，术野止血不彻底、肾动静脉吻合不严密或严重排斥反应导致移植肾破裂等是导致术后出血的常见原因。出血严重可导致低血压、尿量减少，甚至无尿。查体除低血压休克表现外可见伤口局部隆起、皮肤青紫、引流管引出大量血性液。接近髂外动脉吻合口处的血栓由于血流冲击小栓子脱落会造成下肢局灶性缺血坏死表现。B超或CT有助于早期确立诊断及帮助鉴别诊断。少量出血可以给予输血和适当止血处理。一旦确诊有活动性大量出血应在快速输血、补液等积极治疗的同时，进行紧急手术探查、止血。
肾动静脉血栓形成是较少见的并发症，但后果严重，需早期明确诊断。动脉栓塞多数系技术性因素，有时与供受者血管条件差有关。如动脉主枝栓塞将直接影响到整个肾脏的血供，临床表现较为急迫和严重。可以表现为突然的少尿和无尿，移植肾缩小、质地变软，由于移植肾已经去神经化，移植肾区疼痛往往不明显。B超检查有助于确定诊断，可见肾动脉血流减弱或消失。临床一旦拟诊应尽快手术探查，血栓形成早期可取栓后重新吻合，若移植肾已坏死应予切除。
肾静脉血栓形成通常系手术技术所致，严重血管性排斥未及时处理也可导致静脉血栓形成。发病通常比较急，常有移植肾区疼痛和肿胀，突然无尿或血尿。一般预后不良，争取早期手术取栓是可能抢救移植肾的唯一方法。
（二）是否为排斥反应
排斥反应是异体移植抗原引起受者体内发生的免疫反应，分为细胞免疫及体液免疫反应两种，除了同卵双胞之间相互移植外，所有肾移植术后都会发生排斥反应。肾移植后早期的排斥反应根据发生机制、病理、时间和进程的不同，可分为超急性、加速性和急性排斥反应三类。
1．超急性排斥反应（HAR） 是由于受者体内预存抗体所致，是反应最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率为1%左右。HAR多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24h内，也有个别延迟至48h。术后48h内发生的这种排斥反应表现为血尿、少尿后突然无尿，移植肾区剧痛，血压升高，血肌酐持续升高伴有高热、寒战等全身反应。一旦发生超急性排斥只能摘除移植肾。(https://www.daowen.com)
2．加速性排斥反应 多发生在移植术后2～5d，排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失。临床表现主要是术后移植肾功能恢复过程中突然出现尿量的减少或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀、疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血肌酐水平又迅速升高，病情严重，进展迅速。彩色多普勒超声检查可见肾脏肿大，血供不良，阻力指数明显升高。加速性排斥治疗困难，在激素冲击过程中或冲击后发生，表明对激素不敏感，以往曾称为难治性排斥或耐激素性排斥反应，一般一旦明确应尽早应用ATG或OKT3治疗，可联合应用X线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗。治疗逆转率约为30%，即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳。
3．急性排斥反应 是最常见的排斥反应类型，可发生在移植术后的任何时间，但多数发生在移植后的3个月内。典型的急性排斥反应表现局部反应加上全身反应，局部反应表现为移植肾的肿胀、疼痛、尿量减少和血尿，全身反应为血压升高、发热、乏力、关节疼痛和体重增加等。但多数排斥反应特别是发生时间较晚的排斥反应典型的临床表现较少出现，有时仅表现为血肌酐升高。实验室检查可见血肌酐升高、蛋白尿和血尿等，彩色多普勒超声检查可见肾体积增大、血管阻力升高，穿刺活检是诊断急性排斥反应的金标准。急性排斥反应一旦明确，需尽早行激素或抗体冲击治疗。
（三）除外梗阻性因素
术后早期发生的输尿管梗阻常见于输尿管腔内的阻塞如支架管被血块堵塞，输尿管本身的因素如输尿管远端坏死后狭窄、输尿管膀胱吻合口狭窄和输尿管过长扭曲等也可造成急性梗阻。临床表现为进行性少尿或突然无尿，并感移植肾区胀痛，超声检查可确定移植肾积水。
（四）移植肾功能延迟恢复
除外上述因素后，少尿、无尿最常见原因为移植肾功能延迟恢复（或急性肾小管坏死）。
急性肾小管坏死（ATN）是尸肾移植早期无功能的原因之一，其发生率可达5%～20%。ATN是术后1周内发生的少尿、无尿的最常见原因，可表现为术后无尿，或开始有尿，几天后再出现少尿、无尿。ATN的主要原因与移植肾冷热缺血损伤和再灌注损伤有关，一般不伴随血压的突然波动、移植肾的胀痛和发热等情况，移植肾B超对移植肾各血管和皮质血流的观察是辅助诊断ATN重要手段。因为典型ATN病理改变为弥漫性或局灶性肾小管上皮细胞坏死，主要在近端小管。坏死脱落的肾小管上皮细胞阻塞肾小管腔，管腔内压升高可达45mmHg，进而使肾小球有效滤过压降低而影响肾功能，反映在B超皮质血流阻力指数（RI）上可导致舒张期血流减少甚至消失即RI升高甚至RI＝1的情况。
出现ATN后处理原则同急性肾功能衰竭，确立诊断后应减少CNI类药物的剂量，并立即采用活血和加用营养药物等措施，规律透析治疗。一般2～4天后可恢复功能，个别甚至需2～3个月的恢复期。ATN时间长短并不影响移植肾的存活率，重要的是避免并发症和（或）排斥反应。ATN有时和急性排斥反应合并存在，临床诊断比较困难，必要时应穿刺活检明确，及时处理，否则可能会影响移植肾功能和远期存活。