泌尿系统并发症

在过去的10年里，肾移植术后泌尿系统并发症发病率明显下降，目前发病率为2%～4%，由此导致的移植肾丢失和患者死亡的情况更为少见。这应归功于手术技术的熟练和免疫抑制剂方案的优化。

（一）尿瘘

大多见于输尿管膀胱吻合处，也可见于输尿管和肾盂。原因有输尿管膀胱吻合缝合不严密、输尿管及肾盂缺血坏死等，也有少数是由于排斥反应引起输尿管缺血坏死。供肾切取和修整及肾移植手术时操作不当可导致输尿管末端缺血性坏死，继而引起尿瘘等泌尿系统并发症。

应依据尿瘘发生原因及部位、是否有尿液引流到体外、是否有尿性囊肿或腹膜内尿瘘来决定治疗方案。术后早期的尿瘘多数来自输尿管膀胱吻合口处。可重新留置导尿管，加强引流，多数尿瘘可以自愈。如无好转趋势则须手术探查，根据探查情况决定手术方式。如果仅仅是输尿管和膀胱吻合处漏尿或输尿管远端坏死，重新吻合即可。但如果输尿管坏死段较长，可与膀胱瓣相吻合，也可获得较满意疗效。如果移植输尿管已全程坏死，可考虑应用自体输尿管与移植输尿管或肾盂吻合，自体肾脏一般不必切除，可仅行近端输尿管结扎而不必切除自体肾。在此手术不论采用何种术式一般均需留置输尿管支架管，必要时还要留置肾造瘘管。

（二）淋巴漏和淋巴囊肿

肾移植术后淋巴系统并发症主要为淋巴漏和淋巴囊肿，多发生在术后1周至数周内。一般是因为在处理跨血管淋巴管时仅离断而未予结扎所致。淋巴漏或淋巴囊肿表现为术后在正常尿量情况下，从伤口流出大量液体，或移植肾区出现进行性增大的囊性包块。超声检查可发现肾周液性无回声区，由淋巴囊肿外压引起的输尿管梗阻、肾盂积水并不常见。(https://www.daowen.com)

一般情况下，小的淋巴囊肿的淋巴漏出量不会很多，只要引流通畅，不至于发生感染，随着创面的愈合和加强引流，淋巴漏会自行消失。大的经久不愈的囊肿可考虑囊肿穿刺注入硬化剂和手术探查、切开引流，也有从腹膜上开窗进行内引流的报道。

（三）尿路梗阻

很多原因都可导致尿路梗阻，如前面提到的尿瘘、尿性囊肿和淋巴囊肿的压迫、输尿管内血块堵塞等均可造成输尿管梗阻，输尿管因血供受损也可引起缺血后的纤维化及狭窄，其发病率随术后时间的推移有逐渐增高的趋势，输尿管内放置支架管并不能避免输尿管梗阻发生。输尿管膀胱吻合口狭窄所致的尿路梗阻可以依据血肌酐进行性升高和影像学证据来诊断，肾盂、肾盂系统扩张可经B超及CT证实，同位素肾图可以了解移植肾功能，MRI水成像检查有助于确定梗阻部位。必须注意与排异反应进行鉴别诊断，因为二者都可引起血肌酐升高。

各种经皮和开放手术均可治疗肾移植术后输尿管狭窄，目前首选侵入性较小的治疗方法。如果存在肾脏积水，可行经皮肾造瘘，顺行肾盂造影后置入双J管。如果输尿管梗阻在远端，输尿管有足够的长度，可行输尿管膀胱再植术。如果输尿管长度不够可与膀胱瓣吻合，甚至可行同侧自体输尿管与移植输尿管吻合或自体输尿管与移植肾盂吻合。

（四）移植肾和输尿管结石

移植肾结石可以原先存在于供肾内，也可在肾移植术后发生，输尿管结石均来源于移植肾。随着腔内泌尿外科的发展，目前已经很少需要开放手术治疗移植肾结石。体外震波碎石虽可行，但不宜反复进行，因为高能量震波对移植肾脏影响目前尚不清楚。内镜取石是一种可取的方法，由于移植肾位置比较靠表浅，经皮途径比较容易，另外也可考虑输尿管镜处理输尿管和肾脏结石。