肾移植长期并发症
移植肾慢性功能减退或丧失是目前影响长期存活的主要问题，如何维持长期良好的移植肾功能和生活质量是目前器官移植领域的研究热点。免疫因素既包括细胞免疫反应也包括体液免疫反应，HLA相符程度和免疫抑制方案合理性等也都与移植物的长期存活密切相关。非免疫学因素包括边缘性供者器官、缺血再灌注损伤、细胞衰老、CMV病毒感染、免疫抑制药物的慢性损害、原有疾病的复发等。一些并发症如糖尿病、高血压等与长期使用免疫抑制剂相关，由于激素的长期应用和环孢素等对脂类代谢的影响使移植后心脑血管并发症也明显高于普通人群，长期免疫抑制状态导致的恶性肿瘤发生也成为远期活体供肾移植受者死亡的主要原因之一。
（一）慢性移植物功能不全（CRAD）
由于各种免疫因素及非免疫因素引起的移植肾功能损害是影响移植肾长期存活的主要原因，这种移植肾功能损害一般被统称为慢性移植肾肾病（CAN），临床上主要表现为伴有高血压和蛋白尿的移植肾功能进行性衰退，最后重新面临透析。BANFF2005分类法则将具有慢性移植肾动脉病变（chronic allograft arteriopathy，CAA）和慢性移植肾肾小球病变（chronic allograft glomerulopathy，CAG）特征的免疫性因素导致的移植肾损害定义为慢性排斥反应，从而将CR与CAN区分开来。而环孢素慢性肾毒性、感染、原有肾炎的复发、新生肾炎等如能明确诊断也应从CAN中分离出来。而将在组织学上移植肾呈现出以间质纤维化、肾小管萎缩等为特点的各种非特异性病理改变为定义为CAN。
要从根本上减少CRAD，改善其预后，应强调个体化的免疫抑制方案。该方案应是以最轻的药物副作用换取最有效的免疫抑制效果。
（二）心血管系统并发症和高血压
1．心脑血管并发症 移植后心脑血管系统病变是肾移植后期最主要的并发症，其中冠状动脉病变是晚期患者死亡的最主要原因。引起心血管系统病变诸多危险因素包括激素、高血压、高脂血症、肥胖、吸烟、移植前存在的糖尿病或肾移植后糖尿病等，许多病毒感染以及排斥反应分泌的细胞因子亦参与了心血管系统的发病。移植肾后冠状动脉病变多发生于老年患者，男性多见，糖尿病、高胆固醇血症以及吸烟患者。
2．高血压 肾移植后高血压是最常见的并发症，是影响移植肾存活的独立高危因素，特别是移植后使用CsA的患者。在使用CsA的其他器官移植如心脏移植、肺移植、肝移植和骨髓移植高血压亦最常见。在肾移植患者，高血压亦可由下列因素诱发如急性排斥反应、慢性排斥反应、原发肾病在移植肾上的复发、移植肾上新发生的肾小球肾炎、移植肾动脉狭窄、原位肾分泌的肾素－血管紧张素、长期大剂量皮质激素治疗和肥胖等。
CsA相关性高血压者，钙通道阻滞剂（CCB）有效，CCB作用于入球小动脉对抗CsA所致的入球小动脉收缩，但某些CCB如维拉帕米、地尔硫、尼卡地平等可升高CsA浓度，故使用这些CCB药物时应注意对CsA浓度的监测。
3．高脂血症 肾移植后激素加Aza治疗组高胆固醇血症发生率为16%～78%，高三酰甘油血症发生率为9%～66%。一般移植后3个月出现，1年内逐渐加重，3年后逐渐缓解，高胆固醇血症一般伴有LDL的升高，而HDL保持正常水平。
移植后高脂血症的原因多种多样，如年龄、性别、蛋白尿、利尿药、激素、CsA治疗等可引起高胆固醇血症；而高三酰甘油血症一般由体重、血肌酐、β受体阻滞药、襻利尿药和激素治疗引起。FK506治疗组的病人，高胆固醇血症和高LDL血症不如CsA治疗组的病人明显。
高脂血症患者的治疗措施取决于血脂水平和高危因素，高危因素包括：45岁以上男性病人，35岁以上女性病人绝经期后未用雌激素替代治疗，冠状动脉病变家族史，目前仍吸烟者、高血压（即血压BP＞140/90mmHg降压药物治疗）、HDL水平低（35mg/dl）、糖尿病。
（三）移植后糖尿病
免疫治疗的目的就是减低排斥反应的危险性，改善生活质量和降低术后并发症和病死率。然而随着生存期的延长，药物的长期应用可能引起的并发症也受到了广泛关注。器官移植后糖尿病（post transplantation diabetes mellitus，PTDM）严重影响了上述治疗效果，其特征是由于胰岛素缺乏或分泌不足或其敏感性降低而引起的典型的症状和（或）空腹血糖水平高于7．0mmol/L、随机血糖水平高于11．1mmol/L、糖耐量异常。(https://www.daowen.com)
现在使用的主要免疫抑制剂皮质激素、环孢素和普乐可复都被认为是PTDM的危险因素，在器官移植手术前后应对潜在的致PTDM的危险因素进行筛选，包括：空腹血糖（FPG）检测、口服糖耐量试验，必要时查抗自身胰岛细胞抗体。
研究证明平稳控制血压对于降低导致PTDM并发症的重要性与控制血糖同等重要。PTDM导致微血管及大血管并发症均与高三酰甘油血症和高胆固醇血症有关。所有PTDM病人均应坚持低脂饮食，并在必要时接受降血脂治疗。
（四）移植后恶性肿瘤
随着移植物存活期的延长，供、受体年龄的增长以及更有效的免疫抑制药物的引进，移植术后发生恶性肿瘤逐渐引起医生们的重视。肾移植患者术后恶性肿瘤的总体发病率比普通人群高3～5倍。移植后恶性肿瘤的发生是多种免疫抑制剂联合应用的结果，而非单种免疫抑制剂的作用。长期免疫抑制剂的使用使患者对致癌因素易感性增加以及致癌性病毒感染性增加，包括EB病毒引起淋巴细胞异常增生综合征（PTLD），人类乳头瘤病毒引起宫颈癌、阴道癌和皮肤癌，HBV/HCV引起肝细胞癌，单纯疱疹病毒引起卡波西肉瘤等。
国外最常见发生的肿瘤包括皮肤基底和棘细胞癌，其次是淋巴增生综合征。西方普通人群皮肤癌的发病率为30%，而肾移植病人所患肿瘤中35%～40%是皮肤癌和唇癌，其发病率随着免疫抑制剂的延长而增高，以白种人和热带地区的人种和长期暴露于紫外线照射者多见。我国移植后肿瘤以泌尿系统移行上皮来源恶性肿瘤多见，占肾移植后恶性肿瘤的30%左右，肝癌次之，占13%。尿路上皮肿瘤的高发可能与我国尿毒症患者移植前服用中药有关，如木通类植物可导致尿路上皮肿瘤。木通类植物成分马兜铃酸除可致间质性肾炎导致尿毒症外，还可诱发泌尿系统上皮恶性肿瘤，这已为动物实验和临床实践所证实。
由于我国的肾移植术后泌尿系统恶性肿瘤发病率偏高，因此对于患者自身肾脏的定期筛查较为重要。治疗上除遵循相关的治疗原则外，免疫抑制治疗方案须作相应调整，如适当减少环孢素的用量，激素的减量甚至停用，雷帕霉素的应用等，因为据报道雷帕霉素有抗肿瘤作用。
（五）肝脏病变
随着肾移植存活率的增高，移植后肝脏病变发病率逐步上升，主要是由于HBV和HCV感染所致的慢性活动性肝炎、肝硬化、肝细胞恶性肿瘤等。对于HBsAg（＋）的携带者，由于使用大剂量激素促使病毒复制，肝毒性免疫抑制剂的使用（Aza、CsA、FK506等以及其他药物HMG－CoA抑制剂）和酗酒等原因，可向肝功能衰竭发展。对于HBsAg（－）的患者，其他病毒感染（CMV、EBV、HSV等）、肝毒性药物、肝静脉阻塞等亦可使肝功能衰竭。虽然移植后HBV感染最为重要，但是HCV感染仍是移植后慢性肝脏病变的主要原因，如有血清学证据提示肝功能损伤时应积极寻找原因，减少肝毒性药物的使用和必要的抗病毒治疗，以防止肝功能迅速恶化。
（六）肾移植后红细胞增多症
肾移植术后红细胞增多症（posttransplant erythrocytosis，PTE）为一种较常见的肾移植术后并发症。
（七）原发病复发和新发肾炎
肾移植术后10%～20%的患者存在原有肾病复发现象，各型原发肾小球肾炎移植后复发率不一，其中局灶阶段性肾小球肾炎、膜性肾病和IgA肾病等有较高的复发率。另外，继发性肾脏病如糖尿病肾病几乎100%复发，良好地控制血糖、血压和ACEI类药物的应用可延缓糖尿病肾病的发展。过敏性紫癜肾炎和溶血尿毒综合征的复发率也较高。肾移植术后新发肾炎需与原有肾病复发和慢性移植肾肾病相区别，由于移植前后肾脏穿刺活检资料的缺乏，诊断更为困难。（柏宏伟 李州利）