三、并　发　症

随着器械的不断改进，纤细型输尿管镜，可弯性输尿管镜和新型腔内碎石器的应用，输尿管手术的安全性得到很大改善。但操作失误，无论是判断失误，还是技术失误，总会导致并发症，因此泌尿外科医师应熟悉损伤的类型和相应的诊断方法以及治疗方法。

1．输尿管镜并发症　输尿管镜手术的并发症并不多见。部分原因是腔内泌尿外科医师在使用硬性或可弯性输尿管镜时较为谨慎。术中发生的损伤，如穿孔或撕脱，可以很快发现。但有时损伤术后才发现，如输尿管狭窄。1984年资料，最初的输尿管镜调查，在838例中并发症的发生率为4．5%。其中71%的原因是机械性损伤。包括因安全导丝、镜嘴、辅助器械、如活检钳，引起的穿孔。输尿管壁部分增厚不易通过而形成的假道。输尿管黏膜撕脱应立即发现，这是输尿管镜最严重的并发症之一。发表的文献显示：1　696例输尿管镜手术，输尿管损伤发生率为9%，1．6%病例需开放手术治疗。

2．输尿管镜并发症产生的原因　为了确定医源性损伤的原因，了解上尿路解剖是重要的方法。远端输尿管和膀胱输尿管段比近端输尿管或肾盂有更多的肌肉支持。并且下段的黏膜细胞层数（3～5层）也大大高于肾盂（1～2层）。因此下段完全穿孔率低于上段和肾盂。然而，下段比上段或肾盂更易形成假道。输尿管镜口径的大小和可弯性是发生输尿管损伤的主要因素。尖圆形输尿管导管头，安全导丝或输尿管镜嘴容易将黏膜掀起，发生上述情况，更多见于早期的器械，通常这些口径较粗，插入较困难。相反可弯性输尿管镜引起输尿管损伤的概率较小，这是因为它能适应输尿管的弯曲。输尿管黏膜器械损伤继而导致输尿管狭窄形成。形成狭窄的其他原因，可能包括气囊扩张、黏膜撕脱、尿外渗、碎石时热损伤等。液电碎石、超声碎石和激光碎石均可导致输尿管壁的热损伤，导致继发性的纤维化形成，上述手术时局部高温，可导致热损伤，液电碎石局部温度最高，狭窄的发生率也较多。(https://www.daowen.com)

输尿管损伤的另一个原因是技术原因。术者必须把握手术指征，遵守安全原则。不恰当的扩张输尿管口，狭窄段或术中判断能力差（如将器械或输尿管导管强行通过狭窄区），都有可能导致输尿管损伤。输尿管镜操作技术要求术者十分耐心、谨慎、动作轻巧，如果方法不正确，也可导致输尿管损伤。如果输尿管腔内看不清楚，器械的方向不正确，损伤的危险性变大，术前不适当或不充分的输尿管扩张，均会增加损伤的机会。用无创伤的气囊扩张导管，比金属探子扩张发生穿孔的机会要少得多。

3．并发症的治疗　大多数输尿管损伤可以治疗。输尿管撕脱的治疗，取决于损伤的程度和部位。中段和近端输尿管撕脱，修补较为困难，可采用肠代输尿管，自体输尿管移植或肾自体移位。需肾切除者很少见。由于引流欠佳，只有无其他方法可解决时才考虑肠代输尿管术。一旦发现穿孔或假道形成，留置支架或输尿管导管多能完全解决问题。如果无法留置支架或输尿管导管，多数情况下，需行肾造瘘，供尿流改道或引流。使用抗生素预防感染，支架管或肾造瘘管的放置多长时间尚有争论。一般穿孔后，置管需6周以上。拔管前，做造影检查，证明是否治愈。输尿管狭窄可用气囊扩张，行保守治疗。

4．并发症的预防　如能慎重选择病例、有熟练的技术、良好的器械、良好的放射检查设备及正确的判断力即可减少损伤的发生率。病例的选择是一个重要的因素，在某种程度上则取决于术者的经验。例如，如果术者既往无取下段输尿管结石的经验，就不要试图取出上尿路体积较大的结石。此外选择较好器械，有助手术者手术的安全性。如果术中发生意外，各种小口径和大口径硬性和可弯性输尿管镜可作选择，允许各种取石篮，取石钳，导丝进出，便于处理术中的问题。试图取出太大的结石，是输尿管撕脱的常见原因。为避免上述情况发生，应当先在输尿管内碎石。术中透视检查，不仅节约时间（如气囊扩张，器械进出，取石或留置支架），而且增加了手术的安全性。如及时发现尿外渗或导丝位置不当，应及时处理。最后，正确的判断也很重要。术者的操作中，必须意识到，什么时候拉取石篮，什么时候该停止，可避免大多数因过度抽拉取石篮所导致的输尿管撕脱。