腹腔镜肾上腺肿瘤切除术
（一）手术适应证及术前准备
1．适应证
（1）引起皮质醇增多症、醛固酮增多症，肾上腺性征异常的肾上腺增生性疾病及肾上腺皮质肿瘤。
（2）引起儿茶酚胺增多症的肾上腺髓质增生及肾上腺嗜铬细胞瘤。
（3）无功能偶发瘤。
（4）肾上腺囊肿、髓性脂肪瘤等。
一般认为对于肿瘤直径小于6～8cm的肾上腺肿瘤，腹腔镜手术已经成为治疗的金标准。对于腹膜后有过手术史的患者和一些瘤体较大并伴有局部浸润往往不能排除恶性肿瘤可能的患者宜行开放手术。肿瘤体积增大使手术难度增大，但是部分学者认为肾上腺肿瘤大小并非是腔镜手术的禁忌证，国内外均有不少的腹腔镜下成功切除直径大于8cm的肾上腺区肿瘤的报道。
2．术前准备 肾上腺肿瘤术前应经过内分泌科的系统诊治。有功能变化的肾上腺疾病，术前需全面评价心、肺、肝、肾功能，评估手术耐受程度。有糖尿病者需控制血糖。术前日晚灌肠，术晨置胃管、麻醉后置导尿管。以下分别介绍几种不同病种的术前准备。
（1）皮质醇增多症的术前准备
①纠正血电解质的失衡，如低钾、低氯等。
②于术前，以地塞米松2mg肌内注射，术中和术后应给予静脉滴注氢化可的松100mg，术后酌情给予地塞米松，避免急性肾上腺危象。
③如确诊为皮质腺瘤，术前1d起给予促皮质素25～50U肌内注射，2/d。
④术前纠正感染，手术日应起用足量抗生素预防感染。
⑤备血300～600ml。
（2）原发性醛固酮增多症的术前准备
①术前低钠高钾饮食1周左右。
②术前每日补充氯化钾3～6g，至血钾正常。
③每日口服螺内酯片40～120mg，每8h1次，2～3周。
④应用降压药物。控制血压。
经上述治疗血钾达正常，血压至基本正常，方可行腹腔镜手术。
（3）嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的术前准备
①使用α受体阻滞药，酚苄明10～30mg，2～3/d，或哌唑嗪0．5～2mg，3/d，口服降血压药。一般在术前2周以内将血压控制到正常范围或稍高。通过上述药物应用，目的是使外周血管扩张，血容量增加，以减少术中血压波动。
②术前1周起合并使用β受体阻滞药，普萘洛尔10mg，3/d。防止术中心动过速或心律失常。
③高血压控制后，贫血严重的患者可在术前适当输血。
④备血600～900ml。术前麻醉用药以东莨菪碱代替阿托品肌内注射，避免心率增快。
⑤皮质激素备用。
⑥麻醉科会诊，准备必要措施。
（4）肾上腺无功能瘤的术前准备：对于内分泌检查结果为无功能的肾上腺瘤，无论是否伴有高血压，可参照嗜铬细胞瘤的术前准备方式。
（二）手术步骤
1．麻醉选择 全身麻醉，气管插管。术中需进行呼吸、循环功能监护和血气监测，嗜铬细胞瘤患者术中需行动静脉血流动力学监护。
2．体位 健侧卧位（经腹膜后入路），平卧位（经腹腔入路）。
3．经腹腔入路 国外常用，一般适用于较大的肾上腺区肿瘤。
（1）穿刺点。左侧：第一点，腹直肌外侧肋缘下2cm，第二点，锁骨中线肋缘下2cm，第三点，腋前线肋缘下2cm。一般放置3支戳卡；右侧手术，与左侧大体类似，只是为了拉开肝脏需在第一、二点间肋下放置第4支戳卡。均以第二点用于置镜。可供选择的穿刺部位各家报道不一，可根据术者自己的经验而定。
（2）手术步骤
①平卧位，患侧腰部抬高20°，如为双侧手术病人，可采用脊柱过伸位，转动手术床使手术侧保持高位。
②建立人工气腹，脐下切开皮肤及白线，以巾钳夹持切口处腹壁并拎起，气腹针穿刺入腹腔，注入CO2气体至腹内压达2kPa（15mmHg）。
③退出气腹针放置戳卡左侧在升结肠肝曲，右侧降结肠脾曲处切开后腹膜向内游离结肠打开肾周脂肪，找肾上腺肿瘤。
④注意避免损伤胰腺尾部和脾脏的血管。建议使用带锁血管夹夹闭切断支配肾上腺瘤体较大的动静脉，并留置肾上腺窝引流管。
4．腹膜后入路
（1）穿刺点：目前常使用被广泛接受的三点式：第一点（A），腋前线肋缘下1．5cm，第二点（B），腋中线髂嵴上2cm，第三点（C），腋后线肋缘下1～2cm。一般B点置腹腔镜，并尽量于直视下行A和C置入5mm或10mm戳卡。A穿刺应注意避开腹膜，C穿刺应注意避开腰大肌。戳卡位置见图14－1。
图14－1 腹膜后入路穿刺点位置
（2）手术步骤
①暴露后腹腔间隙在腰大肌前打开肾周筋膜直至膈肌在肾上极脂肪囊间隙游离肾上腺肿瘤，（可先背侧再腹侧，先下后上）处理肾上腺血管取瘤，止血并置引流管。
②一般对于直径小于3mm的静脉可超声刀直接切断；同时左侧需注意来自膈动脉的肾上腺分支动脉，对于直径较粗的动脉可用带锁血管夹夹闭切断；有些病例需一侧肾上腺全切除，另一侧做大部分切除，建议保留靠近肾上腺中央静脉的残余肾上腺组织。
（三）术中注意事项
1．肾上腺质脆，易出血和破裂，小心持夹周围纤维组织，用吸引器边吸边游离采用锐性分离的方法，操作必须轻巧，右侧肾上腺邻近下腔静脉和肝，右侧邻近胰尾和脾血管，游离时必须防止损伤这些器官。
2．肾上腺血供非常丰富，来自腹主动脉和肾动脉的肾上腺上、中、下，动脉围绕肾上腺成为一个环，再从环分出较多细小动脉进入肾上腺皮质和髓质，最后汇合为肾上腺中心静脉，右侧进入下腔静脉，左侧进入左肾静脉，对细小血管可用电凝止血，较大的血管近端要用带锁血管夹阻断后切断，防止撕脱回缩后引起出血。
3．嗜铬细胞瘤切除较其他肾上腺病变手术危险性较大，虽然肿瘤大部分为中等大小，即使是良性肿瘤亦与附近正常的肾上腺组织紧贴及粘连，腹腔镜手术时常需将肿瘤及肾上腺一并切除，术中应避免损伤周围器官，手术时尽量直接避免刺激肿瘤，可从周边的血管结扎开始，同时要求麻醉及时补液及药物控制血压避免剧烈波动，必要时补充血液。
4．肾上腺髓质增生一般将显著增生的一侧先做全切除，术后观察，看是否需要再切对侧2/3的肾上腺。
5．注意在穿刺时把握深度，勿损伤腹内脏器，动作要轻巧，防止小血管断裂出血，影响术野；分离肾上腺时，注意勿损伤肾血管、胰十二指肠、下腔静脉、腹主动脉等。
（四）术后处理
1．皮质醇增多症
（1）皮质激素的补充
①手术当日氢化可的松100mg静脉滴注。
②术后第1～2天，醋酸可的松50mg肌内注射，每6h1次。
③术后第3天。醋酸可的松50mg肌内注射，每8h1次。
④术后第4天，醋酸可的松50mg肌内注射，每12h1次。
⑤术后第5～6天，泼尼松25mg口服，每日3次。
⑥术后第7～8天，泼尼松25mg口服，每日2次。
⑦术后第9～10天，泼尼松12．5mg口服，每日3次。
⑧术后第11～12天，泼尼松12．5mg口服，每日2次。
⑨术后第13天起，泼尼松12．5mg口服，每日1次，皮质增生病人，维持4周左右，如为皮质腺瘤，宜维持服用6～12个月。
（2）如为肾上腺皮质腺瘤，也可继续给予促皮质素（ACTH）25～50U，肌内注射5d。
（3）预防性应用抗生素。
（4）纠正水、电解质紊乱。
（5）控制血糖。
（6）间歇性低流量吸氧。
（7）留置胃管1～2d。
2．原发性醛固酮增多症
（1）注意电解质变化：K、Na，及时调整。
（2）预防性应用抗生素。
（3）注意血压变化，对症治疗。
3．嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生
（1）血压平稳后，需继续监护生命体征。
（2）注意血压变化，准备降压和升压抢救药品。
（3）低流量吸氧。
（4）注意电解质变化。
（5）预防性应用抗生素。
（6）瘤体极小一般不需用皮质激素。瘤体大者或将肾上腺的大部切除术之病人仍需应用皮质激素补充。
（7）留置胃管1～2d，保留导尿2～3d。