四、评　　述

自1984年Goodman等首先报道，应用经尿道输尿管镜技术处理输尿管远端疾病后，输尿管镜技术在泌尿外科的应用越来越广泛。它在对输尿管疾病及部分下尿路疾病的诊治中体现出创伤小、效果好和安全性高等优点。诊断方面：输尿管疾病因管腔小、位置深等特点，采用临床常用的检查方法诊断输尿管阴性结石、息肉、肿瘤等梗阻性疾病及不明原因血尿等往往难以达到满意的诊断效果，而输尿管镜可以直视下结合活组织检查明确诊断。在治疗方面：许多传统的开放手术逐渐被输尿管镜技术取代，特别对输尿管下段结石，采用输尿管镜直接取石或联合腔内碎石的治疗成功率达90%以上，疗效接近或优于体外震波碎石。当结石局部包裹、结石下方伴发息肉或狭窄时，输尿管镜能同时治疗息肉与狭窄。近年来随着双J管内引流应用的增多，双J管远端上移至输尿管内的现象时有发生，对这类无法经膀胱镜取出者，均采用输尿管镜一次取出。对输尿管狭窄患者，采用输尿管镜联合扩张囊扩张或内切开治疗，效果好、损伤小、并发症少。

在应用输尿管镜操作时的关键是：进镜、上推内镜时保持管腔清晰，操作时视野清晰。一般是先经输尿管镜插入3F输尿管导管，采用上挑法在输尿管导管引导下进镜。镜体插入过程要注意几个生理狭窄。操作过程中必须保持视野清晰，只有看清导丝及管腔后才能推进镜体。正常输尿管黏膜呈淡红色，一旦看到银白色网状纤维切忌再推镜，此时多易穿孔。输尿管内一般无大血管，当出现视野不清时，可用导管经操作孔放至出血处引流，持续冲洗，出血多可停止，切忌盲目入镜。但在输尿管开口内上方有一小动脉，操作时一旦出血，应予以电凝止血，否则不易凝结。处理输尿管结石时，若结石停留处呈现息肉样改变，可先行电灼，直径在0．5cm内的结石直接用鳄鱼嘴钳钳出。较大结石先经气压弹道碎石后将较大结石取出，小结石用水冲出。进行气压弹道碎石时，探头不应抵紧结石，只需轻触结石即可。当看到上段结石时，为减少结石向上移位或进入肾盂的机会，改变体位成头高位，减少液体灌注量及压力；输尿管镜用于输尿管或尿道狭窄时，先将导丝或细输尿管导管穿过狭窄处，在导丝引导下利用输尿管尖端扩张狭窄处，或结合扩张囊进行扩张后，再将输尿管镜体强行通过狭窄段，若瘢痕坚硬，亦可用输尿管镜切开刀或用钩型电极电灼瘢痕组织。一般在狭窄段不长、瘢痕不重的炎性狭窄时成功率较高。应用输尿管镜取输尿管异物时，当看到双J管时，距离保持在约1．5cm灌注生理盐水，充盈展开输尿管腔后。放入异物钳，张开异物钳并钳夹双J管，连同输尿管镜一同退出。(https://www.daowen.com)

儿童应用输尿管镜时应注意的问题：10岁以下儿童，除非有适宜的儿童手术床和腿架，一般取仰卧位即可，这样可以减少或避免髋关节脱位之虞，10岁以上儿童在成人手术床上取截石位比较安全。对10岁以下儿童应避免反复多次进镜，而且操作时间不宜过长，以避免对壁段输尿管造成永久的损害而产生输尿管反流。建议6岁以下儿童，最好采用6．0～7．5F输尿管镜。儿童内支架尽量选用合适的型号。

并发症的预防：国内报道应用输尿管镜的并发症发生率为2%～8%，常见并发症包括输尿管穿孔、撕裂、假道形成等。与术前对适应证的掌握、技术熟练程度和器械的准备有关。为此，操作时应注意保持视野清晰，避免强行操作，盲目抽推导管，注意输尿管正常生理弯曲，沿导管推镜。术中不宜反复进镜，术后常规留置输尿管内支架1～8周。此外尚需良好的麻醉效果以保证输尿管的松弛。