梅毒的临床表现

第四节　梅毒的临床表现

梅毒根据传播途径可分为后天梅毒和先天（胎传）梅毒，又可根据病情的发展分为早期梅毒和晚期梅毒。

一、后天梅毒

1.一期梅毒

（1）硬下疳（Hard chancre）：不洁性交后2～4周，于梅毒螺旋体入侵部位发生的炎症反应，90%发生在外生殖器。男性发生在阴茎的冠状沟、阴茎头、包皮、系带上（图7-1、7-2），男性同性恋常见发生于肛门、直肠等处；女性发生在大、小阴唇、阴唇系带、子宫颈上（图7-3、7-4）。生殖器以外见于唇、乳房、舌、手指等处。硬下疳初起为一小红斑或丘疹，很快破溃或形成溃疡，典型的硬下疳呈圆形或椭圆形，直径约为1～2cm，边界清楚，周围堤状隆起，绕以红晕，基底呈肉红色，上有少量渗出物，内含大量梅毒螺旋体，传染性很强。硬下疳经4周左右可不治而愈，留下浅表瘢痕。此外硬下疳还有下列特点：①损害多为单个；②软骨样硬度；③不痛；④损害表面清洁。

图7-1　梅毒1

图7-2　梅毒2

（2）近邻淋巴结肿大：硬下疳出现1～2周后，发生腹股沟淋巴结肿大，手指大小，常为单侧，不痛，较硬。表面无炎症，不化脓，称梅毒性横痃。

图7-3　梅毒3

图7-4　梅毒4

（3）梅毒血清试验：硬下疳发生2～3周后开始阳性，7～8周后全部阳性。

（4）一期梅毒的诊断依据：①有不洁性交史，潜伏期约3周；②典型症状，如发生在外生殖器单个、无痛的硬下疳；③实验室检查包括暗视野显微镜检查，硬下疳处取材查梅毒螺旋体，梅毒血清试验。

2.二期梅毒：二期梅毒一般发生在感染后7～10周或硬下疳出现后6～8周，梅毒螺旋体通过血行播散全身，传染性大，以皮肤黏膜损害为主，亦见骨骼、感觉器官及神经损害。发疹前常有低热、头痛，肌肉、关节及骨骼酸痛等流感样前驱症状。

（1）皮肤黏膜损害：可分为二期早发梅毒疹和二期复发梅毒2类。

①皮疹：皮疹种类甚多，无自觉症状，或仅有轻微瘙痒。又可分为4类。a.斑疹和玫瑰疹：为二期梅毒最早出现的皮疹。呈圆形或椭圆形的玫瑰色斑疹，直径约为1～2cm，不相融合，无任何痛痒，常在躯干前面和侧面，四肢近端出现，皮疹2～3周消退。b.斑丘疹：直径1cm大小，紫红，分布与玫瑰疹相同，但消退较慢。c.丘疹：最多见。可分为大丘疹与小丘疹2种。大丘疹直径0.5～1cm，为半球形浸润丘疹，暗褐色或铜红色，可有鳞屑，好发于躯干两侧、四肢屈侧、掌跖等处（图7-5、7-6）。其特殊类型为扁平湿疣，常在皱褶多汗部位，如肛门、外阴。初为表面湿润的丘疹，继而由湿性丘疹扩大或融合而成扁平湿疣。其形态为基底宽而无蒂，直径约为1～3cm，扁平或分叶的疣状损害，周围有暗红色浸润，自觉灼热、瘙痒。表面糜烂渗液，内含大量螺旋体。小丘疹称毒性苔藓，粟粒大小，褐红，群集呈苔藓样。d.脓疱疹：甚少见。多为营养不良，身体衰弱者出现此损害。脓疱疹形态有痤疮样、痘疮样、脓疱疮样、蛎壳样等。

图7-5　梅毒5（掌跖二期梅毒疹）

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图7-6　梅毒6（掌跖二期梅毒疹）

②梅毒性秃发：发生较晚，多在6个月后，为0.5cm左右的秃发斑，呈虫蛀状，这是毛囊梅毒性浸润所致，常见于颞部、顶部和枕部，亦可见于睫毛和外1/3眉毛，可自愈。

③梅毒性白斑：为圆形或椭圆形色素减退斑，好发于颈部，女性多见。

④黏膜白斑：见于口腔或生殖器黏膜，表面糜烂呈灰白色，含梅毒螺旋体极多。

（2）梅毒性骨膜炎与关节炎：骨膜炎常见于长骨，关节炎发生在大关节，皆可引起疼痛，休息时和夜间加重。

（3）全身淋巴结肿大：发生率为50%～85%，淋巴结硬肿不痛，不化脓，不破溃。

（4）其他：二期梅毒尚可发生眼梅毒，如虹膜睫状体炎或中枢神经系统损害（如脑膜炎）。

（5）二期复发梅毒：第一批出现的皮疹为二期早发梅毒。皮疹经2～3个月后可自行消退，在1～2年内又复发者称二期复发梅毒。多因治疗不彻底或免疫力低下所致，以血清复发为最多，皮肤黏膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。二期早发梅毒疹一般数目较多，皮损较小，分布对称，好发于躯干和四肢。二期复发梅毒疹与二期早发梅毒疹相似，但数目较少，皮疹较大，形状奇异，常呈环形、半月形、蛇行形、花朵形，分布不对称，好发于前额、口角、颈部、外阴、掌跖等处。

（6）二期梅毒诊断依据：①有不洁性交、硬下疳史；②多种皮疹如玫瑰疹、斑丘疹、丘疹、湿丘疹、扁平湿疣、脓疱疹，以及黏膜斑，虫蛀样脱发，全身不适，淋巴结肿大；③实验室检查包括，在扁平湿疣，黏膜斑处取材，在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体，梅毒血清试验强阳性。

3.三期梅毒（晚期梅毒）：发生在感染后2年，约占未经治疗梅毒患者的40%，其中15%患者发生良性梅毒（非致命部位如皮肤黏膜、骨骼等）；10%～25%为心血管梅毒；10%为神经梅毒。发生的原因为早期未经治疗或治疗不彻底，机体对体内残余螺旋体的变态反应增加。在皮肤损害中，梅毒螺旋体极难找到，但动物接种可为阳性，因此本期传染性弱或无传染性。但对机体组织破坏性大，如重要器官系统受累，则可造成残疾和死亡。

（1）皮肤黏膜损害：特点是数目少，分布不对称，自觉症状缺如或轻微。主要有结节性梅毒疹和树胶肿。

①结节性梅毒疹：损害好发于头部、肩部、四肢，为一群直径为0.3～1.0cm的结节，呈铜红色，质硬有浸润，结节可吸收，留下小的萎缩斑，结节亦可溃疡，愈后留下浅瘢痕。损害常呈簇集、环形或蛇行性排列，新旧皮疹此起彼伏，可迁延数年。

②树胶肿：为典型晚期梅毒损害，多在感染后3～5年内发生。树胶肿主要发生在破损的皮肤及黏膜（占80%），亦可发生于骨骼与内脏器官。初起为皮下结节，暗红色，逐渐增大可达3～5cm，中心软化破溃，损害一端愈合，一端发展，形成特异的肾形或马蹄形溃疡，境界清楚，边缘锐利，基底紫红，分泌黏稠脓汁似树胶状，故名树胶肿。它也可以因外伤而诱发。树胶肿在头、额部者常破坏骨质，损害迁延数月或数年，愈合后留下萎缩性瘢痕。

③三期梅毒黏膜损害：树胶肿可侵犯口腔、鼻黏膜，引起树胶肿舌炎，上腭、鼻中隔穿孔及马鞍鼻。

（2）骨梅毒：有骨树胶肿、骨膜炎，常侵犯长骨与二期梅毒相似，但损害较少，疼痛较轻，病程较慢。

（3）心血管梅毒：多发生于感染后10～30年。有主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、冠状动脉狭窄等。

（4）神经梅毒：有脊髓痨、麻痹性痴呆、脑膜炎等。

（5）三期梅毒的诊断依据：①有不洁性交、早期梅毒史；②典型症状如结节性梅毒疹、树胶肿、主动脉炎、动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、脊髓痨、麻痹性痴呆；③实验室检查包括梅毒血清试验，非螺旋体抗原血清试验约60%阳性，螺旋体抗原血清试验阳性，脑脊液检查示白细胞和蛋白量增加，性病研究实验室试验（VDRL）阳性。

4.潜伏梅毒：有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，梅毒血清反应阳性者，称潜伏梅毒。感染时间2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。

二、先天梅毒（胎传梅毒）

先天梅毒是胎儿在母体内通过胎盘感染所致，2岁以内为早期先天梅毒，超过2岁为晚期先天梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天梅毒为重，晚期较轻，心血管受累少、骨骼、感官系统如眼、耳、鼻受累多见。

1.早期先天梅毒：出生后3周才出现临床症状。表现有①营养障碍：发育营养均差，皮肤松弛，貌似老人；②皮肤黏膜损害：与成人二期梅毒疹相似，有水疱—大疱性皮损，扁平湿疣，口角与肛周放射性皲裂或瘢痕；③梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞，呼吸及吮乳困难，可损及鼻骨；④骨损害：为骨软骨炎、骨膜炎，出现疼痛，四肢不能活动，发生梅毒性假瘫；⑤肿大：可有淋巴结、肝脾肿大。

2.晚期先天梅毒：①皮肤黏膜损害可发生结节性梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔穿孔，马鞍鼻；②骨骼损伤可出现马刀胫（胫骨中部肥厚，向前凸出），关节积水（Clutton关节肿）；③郝秦生三征，即实质性角膜炎、郝秦生齿（即门齿下缘呈半月形缺损）、神经性耳聋。郝秦生三征有诊断意义。

3.先天潜伏梅毒：无临床症状，梅毒血清反应阳性为先天潜伏梅毒。