第一节 软下疳
第一节 软下疳
软下疳是一种性传播疾病，属经典的性病之一。主要通过性接触而传播。按中医典籍所载，疳，疮名。疮乃统名。生于马口之下者，名下疳。以生殖器部位发生疼痛性溃疡并伴有腹股沟淋巴结肿大为特征。
对于本病的认识，在相当长的时期内与梅毒混淆。1852年法国医师Bassereau将本病与梅毒区分开而作为一独立疾病。1889年，意大利人杜克雷（Ducrey）证明了本病病原菌为嗜血杆菌。为了纪念杜克雷首先发现软下疳病的功绩，将这种嗜血杆菌称为杜克雷嗜血杆菌。
杜克雷嗜血杆菌无特殊抵抗力，55℃1小时可被杀死，在0.5%酚中短时间内即死亡；但其耐寒能力却很强。
由于继发感染，在生殖器开放性损害中，不易找到此菌；但在腹股沟淋巴结脓肿抽出的脓液里比较容易分离出此种菌。外伤及摩擦易使细菌进入表皮。
本病多见于卫生条件较差的热带和亚热带国家，建国初期偶见于我国皮肤科门诊，20世纪60年代随梅毒消灭而绝迹，20世纪80年代以后一些地区开始有个别临床报告。现已知软下疳是艾滋病病毒感染的促发因素，北美的临床报告表明软下疳患者中艾滋病病毒感染率增高。此外，约10%软下疳患者合并有梅毒螺旋体及生殖器疱疹病毒的感染。杜克雷嗜血杆菌为革兰阴性短杆菌，菌体呈短棒状，两端钝圆，长约2.0μm，宽0.5μm，大多寄生于细胞外，兼性厌氧，无运动能力，无芽胞，常排列成链状如鱼群状，体外培养时必须提供新鲜血液才能生长，故名嗜血杆菌。经性接触传播，但能自身接种。
一、流行病学
本病在世界各地均有发生。多见于大商埠以及战乱时期和大量移民中。据报道，在朝鲜和越南战争期间，本病发病率高于梅毒而低于淋病。在美国于1979年内报告了840例。
本病近年来在东南亚、非洲及加勒比海比较多见，在贫穷和不讲卫生的人群中发病较多。近几年在我国性病发病中排第6位：2002年全国报告1009例，占性病的0.14%，发病率0.079/10万。而2001年全国发病报告1243例。
感染的主要途径系性接触。病原菌经局部组织微小损伤而侵入，主要侵袭男、女性外生殖器和外阴部。娼妓为主要传染源。男、女患病比率为10～20:1，女性患者虽已感染，但可无明显症状。偶亦有非性交接触，病原菌经阴部侵入而发生阴部外软下疳。
二、临床表现
1.潜伏期 感染后潜伏期一般为2或3天，亦有1～2周，偶有数周发病者。
2.好发部位
（1）阴部软下疳：男性好发部位为冠状沟、包皮内侧、阴茎头、包皮系带和阴茎，偶亦见于肛门（图9-1～图9-3）。女性常发生于大阴唇、小阴唇、阴唇系带、阴蒂和肛门，亦可发生于阴道口、子宫颈或尿道内。由于局部蔓延，损害亦见于会阴或股部、腹部。
图9-1 软下疳1
图9-2 软下疳2
图9-3 软下疳3
（2）阴部外软下疳：常见于手、乳房、口唇、口腔内和眼睑等部位。
3.典型表现
（1）初发损害：为小斑或丘疹，其中心很快发生脓疱，破溃而形成疼痛性浅溃疡。有时最初表现为包皮、阴茎水肿和嵌顿包茎。
（2）溃疡特征：多为圆形。边缘不整齐，可呈锯齿状；边缘穿凿、潜蚀，周围有炎性红晕；溃疡底部为坏死性改变，覆以浅黄白色脂样苔或混有脓性分泌物，强剥之，易出血且疼痛；单个溃疡的大小为3～20mm不等；触之，溃疡基底柔软且触痛。但是，值得注意的是本病患者可同时发生梅毒（7人中可有1人），故溃疡底不软而硬。
（3）损害数目：初为1或2个，在病程中由于自身接种，波及邻近组织可成为多发性。
（4）急性淋巴结炎：病原菌由下疳病灶经淋巴循环侵入附近淋巴结，多为腹股沟淋巴结而引起炎性病变，特称为软下疳性横痃或有痛性横痃，以区别于梅性横痃（无痛性）。所谓横痃，中医典籍有如下描述：横痃，疮名，亦名便毒、鱼口。生股内合缝褶纹间。左为横痃疳，右为阴疽，漫肿坚硬。时痛甚则痛牵睾。上及下腹，形长如蛤。
有25%～50%的患者在下疳破溃后1～2周发生有痛性横痃，而男性患者尤易发生。多为单侧性，以左腹股沟为多，亦有双侧性者。初为淋巴结肿大，约成人拇指腹大，可软化、波动，易破溃，疼痛明显，时有体温升高，通常需2～4周方能愈合。
4.变异性软下疳(https://www.daowen.com)
（1）滤泡性软下疳：溃疡小，4～6天内可消退，约2周后发生淋巴结病，故易误诊为性病性肉芽肿或阴部疱疹。
（2）蚀疮性软下疳：溃疡迅速扩大并导致广泛性组织坏死和外阴部大面积破坏，向腹部和大腿蔓延。病变内可分离出梭菌螺旋体。
（3）巨大软下疳：初发损害很小，但扩展迅速，波及面广，如腹股沟脓肿破溃沿浅层扩延可累及耻骨上区，或自身接种到大腿。
（4）其他异型：有毛囊性软下疳（初起似毛囊炎，脓疱破溃形成浅溃疡，多见于大阴唇）、微小软下疳（损害小，颇似阴部疱疹）、丘疹性软下疳（隆起性软下疳，颇似二期梅毒的扁平湿疣）、匍行性软下疳（自身接种，连续蔓延，可持续数月到数年）。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据当地流行病学特点，发病前4或5天有不洁性交史，临床上在生殖器部位发生一个或多个痛性溃疡，基底软，有触痛，腹股沟淋巴结肿大，疼痛，甚至形成溃疡，暗视野检查及梅毒血清试验阴性，另外临床或培养除外生殖器疱疹，可初步考虑软下疳，如涂片检出革兰阴性链杆菌，可做出临床诊断，但确诊尚需进行培养和鉴定。
软下疳的实验室检查包括以下方面。
（1）直接涂片：从溃疡底部或边缘取材，亦可从未破溃的横痃中抽取脓液，做革兰染色，可检出革兰阴性短杆菌，呈鱼群状排列。此方法敏感性和特异性不够，可出现假阳性或假阴性。
（2）培养：用含血清和万古霉素的选择性培养基在32～34℃、含CO2的条件下培养，标本最好取自未破的横痃，培养24～48小时，根据菌落形态，革兰染色及生化反应，可鉴定杜克雷嗜血杆菌做出诊断。
2.鉴别诊断
本病主要与硬下疳鉴别（表9-1），此外还应与其他生殖器溃疡性疾病鉴别。
（1）生殖器疱疹：发疹前常有痒感，然后出现群集性疱疹，破溃后形成表浅糜烂，有少量渗出物，局部瘙痒或微痛，病程短，可在1周左右痊愈，容易复发，可以分离出疱疹病毒。
（2）性病性淋巴肉芽肿：原发溃疡不是主要的，且无明显自觉症状，数目自愈不留瘢痕，淋巴结炎为主要临床表现。
（3）急性女阴溃疡：见于年轻未婚妇女，无性接触史，容易反复发作，溃疡分泌物涂片检查能发现革兰阳性粗大杆菌。
表9-1 硬下疳与软下疳鉴别
（4）白塞综合征：除外阴部溃疡外常伴有口腔、眼以及皮肤结节性红斑等表现。
四、治疗
以往磺胺和四环素是软下疳的标准疗法，但近年因多重耐药菌株的出现已不再使用。
1.全身治疗 氧氟沙星口服，首剂400mg，继以200mg，每日2次，共6天；或红霉素500mg，每日4次，共10～14天；或头孢曲松250mg，1次肌内注射，或阿奇霉素1g，1次口服治疗。
2.局部治疗 局部病损破溃时外用鱼石脂、红霉素软膏；溃疡可用1:5000高锰酸钾溶液或过氧化氢（双氧水）冲洗，然后外用红霉素软膏。对淋巴结脓肿，可从远位正常皮肤刺入脓腔，抽脓后注入抗生素。
3.中医治疗 主要适用于淋病、软下疳、性病淋巴肉芽肿、梅毒等急性期。
常用药物：金银花、蒲公英、紫花地丁、马齿苋、连翘、野菊花、大青叶、板蓝根、黄连、黄芩、栀子、黄柏、七叶一枝花、四季青、羚羊角（代）、人中黄、生玳瑁等。
根据现代药理研究，清热解毒药具有杀菌、抗病毒和增强白细胞吞噬能力的作用。
（1）抗病毒的清热解毒药：金银花、紫花地丁、马齿苋、板蓝根、大青叶、虎杖、穿心莲、鱼腥草、连翘、黄芩、黄柏、大黄、野菊花、紫草、柴胡、大蒜、牛蒡子、赤芍、牡丹皮、夏枯草、蒲公英、射干、侧柏叶等。
（2）抗细菌的清热解毒药：金银花、蒲公英、连翘、紫花地丁、黄柏、黄芩、黄连、大黄、穿心莲、牡丹皮、重楼、鱼腥草、败酱草、地锦草、白花蛇舌草、猫爪草、夏枯草、虎杖、野菊花、一支黄花、龙胆、青黛、山豆根、知母、牛黄、十大功劳等。
（3）抗螺旋体的清热解毒药：大青叶、板蓝根、穿心莲、土茯苓、黄连、黄芩、黄柏、千里光、栀子、地榆、连翘、大叶桉等。
（4）可以增强白细胞吞噬功能的清热解毒药：白花蛇舌草、穿心莲、大青叶、金银花、鱼腥草、马齿苋、黄连、黄芩、金钱草、蒲公英等。